Otázky a odpovědi: astma v době COVID-19 v ordinaci praktika

Jak astma, respektive respirační alergické onemocnění, ovlivňuje riziko nákazy a závažného průběhu COVID-19?

Navzdory tomu, že chronická respirační onemocnění jsou obecně spojována se zvýšeným rizikem vzniku různých infekčních nemocí (dominantně virového původu) s následnou exacerbací, z publikovaných dat týkajících se pacientů s COVID-19 a anamnézou chronického respiračního onemocnění (astma, CHOPN, bronchiektazie, alergie) vyplývá, že jejich riziko nákazy virem SARS-CoV-2 je relativně nízké a blíží se běžné populaci. Z chronických respiračních onemocnění je jako komorbidita v souborech pacientů s COVID-19 nejčastěji zmiňována CHOPN, která pro ně představuje zvýšené riziko závažného průběhu koronavirové infekce.

Astma se v souborech nemocných s COVID-19 objevuje spíše raritně, a proto podle současných vědomostí nepředstavuje zásadní riziko pro nákazu COVID-19. Dá se říci, že pacienti s alergickými onemocněními nejsou zpravidla ve větším riziku závažnějších komplikací při infekci COVID-19 než běžná populace. U většiny těchto pacientů není tedy potřeba zavedenou (popřípadě zahajovanou) léčbu jakkoli měnit z důvodu současné epidemiologické situace, ani případné karantény. Výjimkou mohou být těžší astmatici s onemocněním pod nedostatečnou kontrolou.

A jaké riziko ve vztahu k COVID-19 platí pro pacienty s těžkým refrakterním astmatem?

Neléčené nebo běžnou antiastmatickou terapií nekontrolované astma může zvýšit riziko získání koronavirové infekce i zhoršit průběh pneumonie vzniklé na podkladě infekce SARS-CoV-2. Proto je klíčové, aby pacienti, zejména ti s těžkým astmatem, měli své onemocnění pod kontrolou. To znamená, že by měli mít zajištěno dostatečné množství antiastmatik, odpovídajících tíži a typu jejich nemoci, a tyto léky by měli řádně užívat.

U pacientů s refrakterním astmatem, u nichž se nedaří dostat onemocnění pod kontrolu tzv. paušální stupňovitou antiastmatickou terapií, je indikována biologická léčba. Ta přispívá k postupnému omezení a u některých nemocných až vysazení perorálních kortikoidů, které způsobují potlačení imunitních funkcí, což je stav v době koronavirové pandemie určitě nežádoucí.

Jak by měli praktičtí lékaři nyní postupovat u „lehčích“ astmatiků ve své péči, pokud se na ně obrátí s tím, že mají známky zhoršení svého stavu, které mohou částečně imitovat koronavirovou infekci?

Má-li lékař v současné situaci u astmatika podezření na koronavirovou infekci, měl by jej odeslat na PCR test na COVID-19.

Mezi chronickým alergickým zánětem v dýchacích cestách a rizikem různých respiračních viróz je sice poměrně známá asociace, avšak v případě koronaviru SARS-CoV-2 nebylo prokázáno, že by zásadním způsobem přispíval k rozvoji exacerbace astmatu. K nejčastějším exacerbátorům u asthma bronchiale patří rinovirus, jenž vstupuje do epitelových buněk respiračního traktu přes receptor ICAM-1, který je nadměrně exprimován v dýchacích cestách postižených alergickým zánětem. Na rozdíl od rinoviru pandemický koronavirus využívá pro vstup do buněk dýchacích cest receptor ACE2, který hraje důležitou roli při vzniku COVID-19 a také při následném poškození plicního parenchymu.

Mohou si astmatici sami při zhoršení stavu upravovat léčbu?

V současné době se pacientům obecně nedoporučuje zvyšovat léčbu při zhoršení jejich stavu paušálně bez porady s lékařem, nebo antiastmatika naopak z obav před oslabením imunity a zhoršením průběhu COVID-19 vysazovat.

Pokud je vyloučen COVID-19, lze astmatikům doporučit to, co při jakékoliv virové (i bakteriální) respirační infekci, tedy navýšit inhalační protizánětlivou léčbu na dvojnásobek po celou dobu infekce a ještě nejméně 2–4 týdny po jejím ukončení. Právě v této fázi hrozí nejčastěji zhoršení projevů astmatu.

V péči praktických lékařů je hodně tzv. lehčích astmatiků, kterým postačí v léčbě astmatu kombinace protizánětlivé terapie v podobě inhalačních kortikoidů (IKS) a úlevové léčby při výraznější dušnosti. Většinou jde o mladší pacienty a astmatiky středního věku. Za jakých okolností by měli praktičtí lékaři uvažovat o odeslání astmatiků, které mají v péči, na konzultaci ke specialistovi, tedy alergologovi nebo pneumologovi?

Pokud se při dlouhodobé terapii IKS příznaky nemocného zhoršují, to znamená, že jsou u něj přítomné stavy dušnosti a kašle, snížená tolerance fyzické zátěže a noční dušnost, jež ho omezuje v rodinném životě i v práci, měl by být odeslán ke specialistovi, který má větší diagnostické a terapeutické možnosti. Alergolog nebo pneumolog se pak snaží najít příčinu postupné progrese choroby a podle toho upravit léčbu.

Cílem je, aby si astmatik na zhoršující příznaky astmatu nezvykal (například tím, že dušnost potlačuje zvýšeným množstvím úlevové léčby), ale naopak měl adekvátně upravenou terapii, s níž dostane své onemocnění pod kontrolu.

K předání do rukou specialisty nejsou žádné specifické laboratorní známky, rozhodující je neuspokojivý klinický stav pacienta. Obecně se ale dá říci, že každý astmatik byl měl projít vyšetřením u specialisty, který určí tíži a fenotyp astmatu a doporučí adekvátní léčbu. Nemocný, který má astma lehké bez rizikových faktorů, pak může dále zůstat v péči praktického lékaře.

Je používání IKS bezpečné? Nehrozí zvýšení riziko infekce virem SARS-CoV-2?

Podávání IKS je bezpečné i v době koronavirové pandemie. U astmatiků, kteří jsou léčeni IKS v monoterapii nebo v kombinaci s další bronchodilatační terapií, se nedoporučuje tuto léčbu redukovat. Cílem je zachování dlouhodobé kontroly onemocnění, avšak omezování IKS by naopak mohlo vést ke zvýšení rizika exacerbace astmatu. Dlouhodobě nastavené dávky IKS, které udržují astma pod kontrolou, by si pacient neměl redukovat.

Jaké je riziko infekce pandemickým koronavirem u nemocných s dlouhodobou imunosupresí?

Podle všech stávajících doporučení i dosavadních zkušeností se zdá, že pacienti, kteří jsou dlouhodobě imunosuprimováni, nemají zvýšené riziko nákazy infekce virem SARS-CoV-2. Pokud se však nakazí, tak mají zvýšené riziko závažného průběhu infekce, včetně rozvoje těžké virové pneumonie. Proto by pacienti s dlouhodobou imunosupresí z jakéhokoli důvodu, ať už jde o nemocné s imunosupresivní léčbou, dialyzované pacienty, diabetiky či osoby ve vyšším věku, měli především důkladně dodržovat všechna preventivní opatření, která mohou zabránit koronavirové nákaze.

Jak by měl lékař postupovat v situaci, když se na něj obrátí pacient s chronickým respiračním onemocněním a kašlem s žádostí o potvrzení, že má astma nebo CHOPN? Často je důvodem takové žádosti obava, aby jej v zaměstnání nepodezřívali z nákazy COVID-19?

Pokud jde o nemocného, který je v dispenzární péči pro astma nebo CHOPN a nemá příznaky infekce COVID-19, může mu lékař na základě jeho žádosti vystavit potvrzení, že se pacient léčí s daným onemocněním. Neměl by však sdělovat žádné bližší podrobnosti o průběhu choroby a léčbě, i když jde o vyžádané potvrzení. Na druhou stranu nemocným nelze vystavovat potvrzení, že nemusejí kvůli svému chronickému respiračnímu onemocnění nosit roušku či respirátor.

(red)