Otazníky kolem antigenního testování v ordinacích praktiků

Připomeňme, že podle představ Ministerstva zdravotnictví České republiky (MZ ČR) má antigenní testování k průkazu viru SARS-CoV-2 pomoci ke včasné detekci vysoce infekčních osob a předcházení dalšímu šíření onemocnění COVID-19 v populaci.

V první fázi (v termínu od 4. 12. do 14. 12. 2020) MZ ČR rozhodlo o dobrovolném preventivním testování antigenními testy u pedagogických pracovníků. Ve druhé fázi pak bude od 16. prosince do 15. ledna probíhat dobrovolné antigenní testování ostatních obyvatel ČR.

Podle plánu MZ ČR bude testování probíhat v „antigenních odběrových centrech – AOC“ v již provozované definované páteřní síti odběrových míst jednotlivých krajů (kategorie I a II – celkem je v České republice 188 těchto odběrových míst) a částečně také u praktických lékařů a ambulantních specialistů, kteří budou tvořit sekundární síť odběrových míst (kategorie III). Kapacity odběrových míst budou ještě posíleny mobilními odběrovými týmy Hasičského záchranného sboru a Armády ČR.

Jak bude fungovat organizace testování u praktického lékaře?

Jak již bylo řečeno, lékaři primární péče budou v rámci dobrovolného antigenního testování tvořit významnou sekundární síť odběrových míst. Pro možnost úhrady tohoto testování u praktického lékaře bude nutná registrace jeho ordinace jako odběrového místa. Svou „žádost o možnost provádět a vykazovat POC antigenní testování dle Mimořádného opatření MZ ČR č.j. MZDR 53806/2020-1/MIN/KAN ze dne 30. 11. 2020“ by měl praktik v případě zájmu odeslat na e-mailovou adresu testovani_COVID@vzp.cz a současně to oznámit i ostatním zdravotním pojišťovnám.

Takto registrovaným poskytovatelům bude na základě jejich žádosti nasmlouvána odbornost 958, která je nutná pro platbu výkonu 99948 (průkaz antigenu SARS-CoV-2 realizovaný v antigenním odběrovém centru). Cena tohoto výkonu je dle organizačního opatření VZP č. 53/2020 stanovena na 350,72 Kč a zahrnuje odběr biologického materiálu, zpracování vzorku, vyhodnocení testu, osobní ochranné prostředky, testovací sadu (POC antigenní test) a zápis do systému Chytré karantény ISIN. Kalkulovaná frekvence je jednou denně. Předpokládá se, že lidé by se mohli nechat otestovat opakovaně, maximálně však jednou za 5 dní.

Výkon 99948 bude u smluvních poskytovatelů hrazených služeb hrazen mimo regulační mechanismy výkonově a bude možné jej vykazovat bez nasmlouvání do Přílohy č. 2 Smlouvy. V souvislosti s tímto výkonem je doporučená diagnóza Z11.5 – Screeningové vyšetření specializované na jiné virové nemoci.

Praktici se nemusejí obávat testování osob tzv. z ulice

Praktičtí lékaři se však nemusejí obávat, že by se kvůli registraci své ordinace v rámci antigenního testování stali odběrovým místem „pro kohokoli“. „U praktických lékařů, kteří se zapojí do sekundárního systému odběrových míst, by probíhalo zejména testování osob, které jsou v dlouhodobé péči daného praktika. Neprobíhalo by zde tedy testování osob tzv. z ulice na jejich žádost. Pro tyto zájemce je určena síť primárních odběrových míst,“ říká MUDr. Jarmila Rážová, Ph.D., hlavní hygienička ČR.

„Registrace odběrového místa v ordinaci praktického lékaře u VZP nebude nikde zveřejňována a slouží hlavně pro lepší přehled centrálních orgánů o dostupnosti testování. Umožňuje praktikům také nasmlouvat výkon 99948 sloužící k úhradě nákladů spojených s antigenním testováním,“ vysvětluje MUDr. Barbora Macková, vedoucí Centra epidemiologie a mikrobiologie Státního zdravotního ústavu (SZÚ).

„Zdá se, že o možnost testování svých registrovaných pacientů bude mít zájem relativně velká část praktiků, kterým to prostorové dispozice a časové možnosti dovolí,“ soudí MUDr. Cyril Mucha, člen výboru Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP. Připomeňme, že kromě svých registrovaných pacientů však bude moci praktický lékař na dobrovolné bázi testovat i další (u něj neregistrované) osoby. Také v tomto případě se může, vyjma samoplátců, pojišťovně vykázat výkon 99948.

Podmínky pro úhradu testování

Připomeňme, že v rámci registrace odběrného místa ve své ordinaci se praktik zavazuje zajistit skladovací prostory pro antigenní testy (POC Ag). Pro správné vyhodnocení testu je potřeba dodržet teplotní podmínky manipulace s testem dle předepsaného návodu výrobce. Podmínkou úhrady výkonu 99948 je také nutnost oddělit (prostorově nebo časově) provedení odběru a následné sdělení výsledků od ostatní běžné péče poskytované v rámci ambulance. Další důležitou podmínkou úhrady je provedení záznamu výsledku testu do systému Chytré karantény pod správou MZ ČR (ISIN).

Jaký typ testů lze používat?

Pro antigenní testování v ordinacích praktických lékařů by se měly používat pouze testy s certifikací CE IVD s citlivostí > 90 % a specificitou > 97 %. Zatím se neplánuje jejich centrální nákup, praktici by si je měli zajistit u svých dodavatelů zdravotnického materiálu. Průběžně aktualizovaný seznam testů dostupných na českém trhu splňujících uvedené parametry by měl být dostupný na stránkách SZÚ nebo na vyžádání u MUDr. Mackové. V případě, že má praktický lékař k dispozici test, který není na tomto seznamu, může jej používat, pokud splňuje uvedené parametry senzitivity a specificity a má certifikaci CE IVD.

Algoritmus a interpretace antigenního testu v detekci COVID-19

Interpretace výsledku antigenního testování záleží na tom, zda má vyšetřovaný symptomy onemocnění COVID-19. Připomeňme, že podle nového doporučení Evropského centra pro prevenci a kontrolu nemocí (ECDC) je možno v primární péči u pacienta se symptomy onemocnění COVID-19 považovat antigenní testy za diagnostické. Proto pozitivní výsledek antigenního testu u symptomatického pacienta znamená, že prodělává onemocnění COVID-19. Není u něj proto nutný konfirmační test PCR. Podle zdravotního stavu by se takové osobě měla nařídit izolace v nemocnici nebo domácím prostředí, protože je považována za infekční. Další postup by se měl řídit algoritmem MZ ČR pro osoby COVID pozitivní.

V případě negativního výsledku antigenního testu u vysoce symptomatického nemocného se u něj doporučuje provést konfirmační test PCR. Do doby výsledku PCR testu by měl pacient dodržovat karanténní režim. Pozitivní výsledek konfirmačního PCR testu znamená, že pacient prodělává onemocnění COVID-19, měla by mu být nařízena izolace a měl by být považován za infekčního. V případě negativity PCR testu je třeba v rámci diferenciální diagnostiky uvažovat o jiných příčinách rozvoje respiračních symptomů.

Je-li antigenní test pozitivní u asymptomatického pacienta, je vysoká pravděpodobnost, že taková osoba bude COVID-19 pozitivní, neboť vyšetřovaný antigen se produkuje hlavně v časné fázi onemocnění. Proto se doporučuje provést konfirmační PCR test k vyloučení falešně pozitivního výsledku a dodržovat karanténní režim do doby výsledku PCR testu.

Negativita antigenního testu u bezpříznakové osoby dokládá orientační nepřítomnost infekce SARS-CoV-2 pro „běžný život“, nicméně pro potřeby zdravotnického zařízení, například v rámci předoperačního vyšetření, je podle ECDC doporučován pouze PCR test, který je stále obecně považován za diagnostický standard.

Jak interpretovat pacientem donesené antigenní testy?

Stává se, že pacienti přicházejí k praktickému lékaři s výsledky testů, které si sami zakoupili a provedli doma. V takovém případě ale výsledky nelze považovat za důvěryhodné a neměly by se podle MUDr. Rážové do ISIN zaznamenávat, protože nelze ověřit, za jakých podmínek byl test proveden a jestli šlo o certifikovaný test s dostatečně vysokou senzitivitou a specificitou. V případě souhlasu pacienta by ho praktik měl v ordinaci otestovat znovu.

Mohou být testováni cizinci žijící v ČR?

Pokud jde o cizince dlouhodobě žijícího v ČR s platným zdravotním pojištěním, není problém takovou osobu vyšetřit a vykázat tento výkon pojišťovně. V případě, že cizinec zdravotní pojištění nemá, může být u něj antigenní testování provedeno v režimu samoplátce.

Jaký zájem o testování lze předpokládat?

Podle představ MZ ČR by probíhající antigenní testování k průkazu SARS-CoV-2 u pedagogických pracovníků mělo fungovat jako „pilotní projekt“ pro následné dobrovolné antigenní testování celé populace. Z dosud provedených více než 12 000 testů bylo 3,4 % pozitivních; asymptomatických pozitivních testů byly celkem 2 % vyšetřovaných pedagogů. Před spuštěním testování MZ ČR odhadovalo, že by maximální počty testovaných pedagogů mohly dosahovat 200 000.

„Ministerstvo zdravotnictví zatím neví, jak velký bude v předvánočním období skutečný zájem o antigenní testování z řad široké veřejnosti, protože případný pozitivní výsledek konfirmovaný PCR testem bude pro dotyčného znamenat povinnou izolaci nebo klasickou karanténu v případě symptomatického průběhu. Izolace se současně bude vztahovat i na všechny epidemiologicky významné kontakty, což zejména v době adventu a vánočních svátků může být pro významnou část veřejnosti důvodem k obavám z testování. Na druhou stranu negativní výsledek testu může u některých lidí rozptýlit obavy, že by pří vánočních návštěvách mohli nakazit své blízké. Klíčovou podmínkou ,úspěchu‘ testování bude nejen dostatečný zájem ze strany veřejnosti, ale i pečlivé zaznamenávání výsledků testů do centrální databáze systému Chytré karantény ISIN všemi odběrovými místy, včetně praktických lékařů, kteří se na testování budou podílet,“ upozorňuje MUDr. Rážová s tím, že se dá předpokládat, že v lednu 2021 by se počty zájemců o testování mohly významně zvýšit.

Podle průzkumu agentury STEM, který se uskutečnil v období od 30. 11. do 3. 12. 2020, by zájem o antigenní testování mělo cca 42 % dotazovaných (největší byl mezi osobami staršími 60 let), zatímco 48 % tazatelů zájem o testování neprojevilo; zbytek zatím neví.

Redakčně zpracováno podle sdělení, které na webináři Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP přednesly:
MUDr. Jarmila Rážová, Ph.D., hlavní hygienička ČR, Ministerstvo zdravotnictví ČR
MUDr. Barbora Macková, Centrum epidemiologie a mikrobiologie Státního zdravotního ústavu, Praha