Pandemie COVID-19 – co nás čeká na podzim 2021?

Podle většiny odborníků čeká Česko v nejbližších měsících opět nárůst počtu pacientů s onemocněním COVID-19, i když aktuální „podzimní vlna“ nebude dosahovat takových rozměrů jako před rokem, kdy bylo koncem října a začátkem listopadu denně diagnostikováno až 15 000 osob s pozitivitou viru SARS-CoV-2, přičemž více než 8 000 osob muselo být s onemocněním COVID-19 hospitalizováno.

Současná situace je lepší v tom, že máme dostatek ochranných prostředků, většinově očkovaný zdravotnický personál a relativně hodně proočkovanou a také „promořenou“ populaci (denní přírůstky COVID-19 pozitivních dosahují počátkem října kolem tisícovky případů, hospitalizaci vyžaduje cca 300 nemocných s COVID-19). Navíc je k dispozici rychlá diagnostika v podobě antigenních testů a také se objevily nové terapeutické možnosti, zejména monoklonální protilátky, které se kromě terapeutických indikací mohou podávat i v rámci postexpoziční profylaxe.

Nejvíce ohrožené skupiny se nemění

Ukazuje se, že pouze cca 25 % pacientů infikovaných pandemickým koronavirem má asymptomatický průběh COVID-19 a že nové mutace viru SARS-CoV-2 mají z klinického hlediska obdobné projevy a závažnost jako původní varianty. Zvýšené nebezpečí tak představují hlavně z epidemiologického hlediska. Riziko závažného průběhu a mortality je stále vázáno především na věk (do 49 let 0,4 %, 70–79 let 10,2 %, nad 80 let 29,8 %) a vybrané komorbidity (obezita, hypertenze, dekompenzovaný diabetes, CHOPN, kardiální, renální a jaterní dysfunkce).

Přeočkování se zrychluje

Po očkování velké části populace (k 8. 10. 2021 dokončilo základní schéma očkování 6 milionů osob) došlo k redukci počtu hospitalizací se závažným průběhem COVID-19, nicméně je zřejmé, že účinnost imunitní ochrany časem klesá a u vybraných skupin bude potřeba přeočkování. Potvrzují to dostupná publikovaná data i reálné zkušenosti, například z Izraele jako státu s jednou z nejvyšších proočkovaností na světě. Izraelští experti uvádějí, že z dlouhodobého sledování za období prosinec 2020 až červenec 2021 vyplývá pokles počáteční 90% účinnosti očkování až na 40 % ke konci června 2021 (podobná jsou také česká data), přičemž snížení je patrné především u lidí nad 65 let.

Proto bylo rozhodnuto o zavedení 3. posilovací (booster) dávky očkování proti COVID-19. Na základě vyhodnocení imunogenicity 3. dávky mRNA vakcíny (Comirnaty) doporučila 4. října EMA (a následně i Česká vakcinologická společnost ČLS JEP – ČVS) přeočkování posilovací dávkou nejdříve 6 měsíců po ukončení základního očkovacího schématu (minimální interval mezi 2. a 3. dávkou se tedy zkracuje z původně avizovaných 8 měsíců na 6 měsíců).

Pro posilovací dávku jen mRNA vakcíny

Booster dávka je primárně doporučená osobám s poruchami imunity (se středně těžkou až těžkou imunosupresí a primárními imunodeficity, u stavů vyžadujících imunosupresivní terapii včetně chemoterapie, u pokročilé nebo neléčené HIV infekce), chronickými onemocněními a lidem starším 65 let. Dále je indikována u osob umístěných ve zdravotnických zařízeních v rámci dlouhodobé lůžkové péče a v domovech pro seniory a také se doporučuje zdravotníkům a zaměstnancům zařízení sociální péče. Posilovací dávka však bude dostupná i pro všechny ostatní, kteří chtějí zvýšit svou ochranu proti COVID-19, a je možné ji aplikovat i později po doporučeném intervalu. Nové podmínky pro aplikaci 3. dávky ještě musí schválit klinická skupina Ministerstva zdravotnictví ČR, kterou již k tomu vyzval ministr Adam Vojtěch. Pokud bude klinická skupina souhlasit, může se v novém intervalu začít přeočkovávat už od 18. října 2021.

Pro posilovací dávku doporučuje ČVS v případě mRNA vakcín použít stejnou mRNA vakcínu, která byla použita pro základní schéma očkování. V situacích, kdy tato vakcína nebude dostupná, lze vzájemně mRNA vakcíny pro booster dávku zaměnit. Pro posilovací dávku u osob očkovaných vektorovou vakcínou se doporučuje aplikace jedné dávky mRNA vakcíny.

Senzitivita diagnostických testů je variabilní

Připomeňme, že diagnostický zlatý standard stále představují PCR testy, nicméně ani jejich senzitivita na pozitivitu SARS-CoV-2 není 100% (udávaná senzitivita je kolem 80 %). Proto se obvykle při hospitalizaci pacienta s příznaky COVID-19, ale negativitou PCR testu opakuje testování druhý den.

U symptomatických nemocných jsou velmi spolehlivé i antigenní (Ag) testy. U těchto pacientů je senzitivita antigenních testů 94,5 % v porovnání s PCR testy. Spolehlivost je vysoká, zejména pokud testované osoby mají krátké trvání příznaků a mají vyšší virovou nálož. Z toho důvodu by se diagnostika pomocí Ag testů měla provádět časně po objevení symptomů COVID-19.

Senzitivita antigenních testů však obecně významně závisí na kvalitě a druhu odběru a konkrétním výrobci a může se pohybovat od 30 do 95 %. Také platí, že u symptomatických jedinců a hlavně u asymptomatických osob negativita Ag testu infekci SARS-CoV-2 nevylučuje. Pozitivní Ag test je u asymptomatického člověka potřeba ověřit metodou PCR, u symptomatického pacienta potvrzuje diagnózu, nicméně i zde zatím platí povinnost PCR testu kvůli sekvenaci.

Dosažení kontroly pandemie pomocí hromadného Ag testování asymptomatických osob je však velice obtížně realizovatelné. Připomeňme, že v inkubační době je nakažený jedinec bez příznaků přibližně prvních 5 dní Ag negativní, nicméně dále může šířit koronavirovou nákazu.

Monoklonální protilátky i jako postexpoziční profylaxe

U všech pacientů s prokázaným mírným a středně těžkým průběhem COVID-19, kteří jsou ve vysokém riziku progrese do závažného onemocnění, jsou nadále také indikovány neutralizační monoklonální protilátky proti různým doménám S-proteinu. Zachovalou aktivitu proti všem mutacím viru SARS-CoV-2 má přípravek REGN-COV (casirivimab+imdevimab), kombinace bamlanivimab+etesevimab není účinná proti gama (brazilské) a beta (jihoafrické) variantě koronaviru. Podávání monoklonálních protilátek (MoAB) bude možné i u očkovaných jedinců a SÚKL jejich aplikaci upřednostňuje před podáváním antivirotika favipiraviru v přednemocniční péči. MoAB nejsou indikovány u nemocných s nutností hospitalizace a oxygenoterapie.

U MoAB se doporučuje časné zahájení terapie, přičemž k odeslání na pracoviště, které je oprávněno MoAB aplikovat, bude stačit pozitivní Ag test. Před odesláním pacienta je vhodné fyzické vyšetření pacienta. Nově bude přípravek REGN-COV indikován také v rámci tzv. postexpoziční profylaxe, tedy všem osobám, které byly vystaveny riziku nákazy SARS-CoV-2 a splňují současně podmínku, že nebyly plně očkovány, byly v úzkém kontaktu s osobou infikovanou SARS-CoV-2 a mají vysoké riziko progrese do závažného stavu, kam kromě jiných známých rizikových faktorů, uplatňujících se u léčebného podání MoAB, patří i věk nad 65 let, nebo věk nad 55 let v kombinaci s dalším rizikovým faktorem. Postexpoziční profylaxe s MoAB není náhradou očkování proti COVID-19. MoAB také nelze použít jako prevenci COVID-19 ve formě preexpoziční profylaxe.

Otazníky kolem kolektivní imunity

Tolik skloňované dosažení kolektivní imunity pomocí vakcinace a ochrany lidí po prodělaném onemocnění COVID-19 bude nejspíš velmi obtížně dosažitelné. Koncept kolektivní imunity lze totiž dobře využít vůči infekcím, jako jsou například spalničky a zarděnky, kde se vytváří dlouhodobá imunitní ochrana po očkování a celoživotní ochrana po prodělané nemoci. Avšak u respiračních a střevních infekcí se spolehlivá kolektivní imunita dosahuje velmi obtížně, což platí i pro COVID-19. V těchto případech totiž jde o velmi komplexní soubor imunitních odpovědí a epidemiologických souvislostí, které se všechny vakcinací či proděláním infekce nedají bezezbytku ovlivnit. Analogická situace je například u chřipky či rotavirových infekcí.

V tomto ohledu je dosti poučný příklad brazilského města Manaus, které bylo pandemií COVID-19 výrazně zasaženo v první vlně na jaře 2020, kdy podle testování protilátek došlo k 70% promořenosti celé tamní populace. Předpokládalo se, že tato míra kolektivní imunity bude zdejším obyvatelům poskytovat dostatečnou ochranu před reinfekcí COVID-19, nicméně v další vlně pandemie v lednu 2021 byl počet nemocných s COVID-19 ještě vyšší než v první vlně, přičemž pravděpodobně jednu z důležitých rolí v tomto vývoji sehrálo rozšíření mutované „brazilské“ varianty viru SARS-CoV-2.

(red)