Primární péče 2024: zrušení preskripčních omezení „L“ a rostoucí role praktiků

Věčné téma zdravotnictví je diskuse o financování péče. Můžete úvodem říci, jak jste spokojen úhradami pro praktické lékaře nastavené úhradovou vyhláškou pro rok 2024?

Trend nastavený úhradovou vyhláškou hodnotím velice pozitivně, protože předpokládá růst našich úhrad, který zhruba odpovídá tomu, co jsme navrhovali. Pozitivně hodnotím i to, že úhrady v sobě zahrnují také podporu vybraných výkonů v ordinaci praktických lékařů. Myslím, že motivační faktory podporující provádění preventivních prohlídek, screeningových programů a dalších výkonů jsou nastaveny dobře.

Odpovídá to našim dlouhodobým snahám o navýšení podílu úhrad, jež jdou ze zdravotního pojištění do primární péče. Tento podíl se dlouhodobě pohyboval pod 6 %, a i když v roce 2021 na čas dosáhl 6,1 %, v následujícím roce podíl plateb za péči v segmentu praktických lékařů pro dospělé a děti a dorost opět klesl na 5,9 %. Pokud se však chceme přiblížit vyspělým západním zemím, tak by měl v dalších letech podíl úhrad pro primární péči dále stoupat.

Neznám odbornost, která by nechtěla navýšit úhrady za svou péči. Jaké jsou argumenty pro navýšení financí pro praktiky?

Když se podíváme na péči poskytovanou praktickými lékaři v současné době, je vidět, že nám v porovnání s minulostí výrazně přibývá práce. Jednak je to tím, že se nám v některých oblastech rozšířily kompetence, ale také to souvisí s výrazným stárnutím populace a nárůstem počtu polymorbidních starších pacientů v našich ordinacích.

Přestože se počet pacientů registrovaných u praktických lékařů za posledních 10 let výrazně nezměnil, počet jednicových pojištěnců počítaných dle věkového koeficientu se nám výrazně navýšil, jinými slovy, narůstá počet starších pacientů s chronickými onemocněními.

Nárůst kompetencí pro praktické lékaře je z pohledu zdravotního systému žádoucí stav, o který jsme usilovali, nicméně také přináší více práce pro praktické lékaře. Například podíl praktiků na preskripci antidiabetické léčby u pacientů s diabetem 2. typu se podle ÚZIS od roku 2010 navýšil minimálně o 10 %. A podobný trend lze pozorovat také u dalších chronických onemocnění.

Kolik pacientů má dnes praktik průměrně ve své péči?

V průměru má každý praktický lékař ve své péči přes 2 200 jednicových pacientů. Ve větších městech to může být méně, ale v menších městech a vybraných regionech i výrazně více, například na Chebsku či Mostecku není výjimkou ordinace s 3 500 jednicovými pojištěnci. Já ordinuji v Přešticích na Plzeňsku a také máme v péči více než 3 000 jednicových pacientů. Když ale odhlédneme od současného stavu, je třeba myslet na to, že vzhledem k demografickým změnám a očekávané nemocnosti populace seniorů bude jejich počet v našich ordinacích dále narůstat.

Mluvil jste o rozšiřování kompetencí praktiků i nárůstu počtu pacientů a zvyšující se nemocnosti. Kapacity praktiků ale nejsou neomezené. Jaké by mělo být optimální nastavení primární péče, aby praktičtí lékaři zvládali zvyšující se nároky na primární péči?

Jsme si vědomi toho, že navyšovat kompetence praktikům nelze donekonečna a že stávající stav vyžaduje určité změny i na naší straně.

V roce 2017 byla započata reforma primární péče, ale v praxi se ukázalo, že je to velmi komplexní proces, v rámci kterého nelze jednotlivá opatření zavádět izolovaně. Dosáhli jsme zvýšení některých kompetencí, stoupá počet výkonů, ale zároveň to vytváří na praktiky tlak, aby si začali lépe organizovat práci v ordinaci a například změnili systém péče o chronické pacienty, což u některých praktiků vyžaduje i personální posílení ordinace. Bez zvýšených úhrad bychom si to ale nemohli dovolit. Rozšiřování kompetencí praktiků tak musí jít ruku v ruce s ekonomickým posílením primární péče.

V ideálním stavu by měl být praktik lékařem prvního kontaktu, který by měl pacientovi umět poskytnout maximum možné péče, jež by měla být limitována pouze jeho technickými možnostmi a erudicí. Jestliže má nemocný potíže, na které již ordinace praktika nestačí, pak by měl praktický lékař fungovat jako průvodce pacienta systémem, který ho dovede k péči, již potřebuje. Sekundárním efektem je, že se tím vyhneme péči zbytné a tím celkově ušetříme. Pak je samozřejmě otázkou, jestli pro takto nastavený systém je současný počet praktických lékařů dostatečný. SPL ČR se domnívá, že rozhodně není, přestože se v poslední době počty úvazků praktiků i jejich věkové složení začaly malinko zlepšovat v porovnání s alarmující situací před několika lety.

Znamená to, že mladí lékaři i kolegové z jiných oborů vnímají všeobecné lékařství jako perspektivní obor?

Na nezájem studentů lékařských fakult si nemůžeme stěžovat. Podle průzkumu Spolku mladých lékařů o kariéře praktika seriózně uvažuje asi 20 % mediků v šestém ročníku. Každý rok nám atestuje 200 nových praktických lékařů, což vzhledem k celkovému počtu asi 5 000 praktiků je poměrně vysoké číslo. Kromě toho se k nám rekvalifikují i kolegové z jiných oborů.

Na rozdíl od pediatrů si nemůžeme příliš stěžovat ani na nastavení systému postgraduálního vzdělávání praktických lékařů pro dospělé. Dovedu si představit, že by mohl být trochu flexibilnější, a rádi bychom prosadili některé dílčí změny, ale celkově v této oblasti nemáme, na rozdíl od pediatrů, zásadní problém. Ministerstvo nám loni navýšilo počty rezidenčních míst na 150, a i po škrtech v důsledku přijetí úsporného vládního balíčku nám jich pro rok 2025 zůstalo 140, což je nejvíce ze všech odborností. Zájem je i na straně školitelů. Loni se nám hlásilo více než 360 pracovišť, což je více než dvojnásobek schválených rezidenčních míst. I mezi školenci je větší zájem, takže se jich mnoho školí i na náklady školicích pracovišť.

Kromě změn v kompetencích praktiků se chystají také změny v oblasti preskripce léčby. Na letošním 18. kongresu primární péče ministr Vlastimil Válek informoval, že se chystá zrušení preskripčního omezení „L“. Můžete to okomentovat?

Předně je třeba říci, že praktici v Čechách mají velmi striktní limitace léků, které mohou sami předepisovat. Spolu se Slovenskem jsme na tom asi nejhůře v Evropě, přičemž v celé řadě evropských zemí nemá praktik limitace na preskripci prakticky žádné a někde nesmí předepisovat jen velmi drahou inovativní léčbu. My jsme naproti tomu nemohli předepisovat některé přípravky, které nejsou ani drahé ani inovativní. Tyto léky jsou na trhu desítky let a stojí maximálně stokoruny, přesto mají preskripční omezení „L“, takže je praktik mohl psát jen jako delegovanou preskripci. Zbytečně to komplikovalo život pacientům, kteří museli jen kvůli předpisu chronicky užívané medikace navštívit specialistu. Praktiky to de facto stavělo do role lékaře „druhé“ kategorie, což mnozí kolegové vnímali velmi úkorně.

Novela zákona o veřejném zdravotním pojištění má v případě přípravků s preskripčním omezením „L“ nově zavést automatické rozšíření preskripce i na praktiky a pediatry. V praxi bude tato změna vítaná nejen u pacientů po skončení hospitalizace, kdy je vzhledem k dlouhým objednacím lhůtám ambulantních specialistů zajištění následné preskripce potřebných léků v rámci dnů dosti problematické. Pravidla pro preskripční omezení se symbolem „E“ se touto novelou nemění.

A nebude mít taková změna zvýšené nároky na rozpočty plátců?

Osobně jsem přesvědčen, že nebude a že jde o řešení win-win. Pro pacienta se zjednoduší situace, protože se rychleji dostane k léčbě, kterou mu zajistí jeho praktický lékař. A částečně ušetří i plátci, neboť ubyde jisté množství výkonů, které specialisté při návštěvě pacienta kvůli předpisu léku pojišťovně vykazovali. Je to krok správným směrem a jsem vděčný, že pan ministr našel odvahu jej udělat. Podle neoficiálních informací by novela mohla platit již v druhém pololetí 2024.

Přestože jde o přelomovou změnu, neřeší to problém přístupu praktiků k léčbě ve všech případech, kde by to bylo žádoucí. Například některá antidiabetika nebo léky pro pacienty se srdečním selháním či onemocněním ledvin jsou nadále omezena na preskripci příslušného specialisty. Přesto jsou to onemocnění, u nichž je žádoucí včasná diagnostika, ve které by měli praktici hrát významnou roli. Co nového se chystá v této oblasti?

Aktuálně ve spolupráci s Českou nefrologickou společností připravujeme doporučený postup péče o pacienta s chronickým onemocněním ledvin. Jeho cílem by měla být právě častější diagnostika časných stadií renální insuficience a následná pravidelná kontrola renálních parametrů, aby mohla být optimálně naplánovaná léčba u specialisty a předešlo se tomu, že první kontakt s nefrologem budou mít pacienti až ve stadiu renálního selhání, jak se dnes nezřídka děje.

Úzce to souvisí s chystanou změnou náplně preventivních prohlídek, jejichž cílem by mělo být zlepšení diagnostiky časných stadií nemocí. Tím by se nejen zlepšila kvalita života pacientů, ale také snížily náklady na léčbu pokročilých stadií nemocí. Dalšími prvky této strategie jsou edukace pacientů o zdravém životním stylu a pravidelné sledování rizikových faktorů i zapojení praktiků do mnoha screeningových programů. Naplnění této strategie však také předpokládá, že praktik bude mít v určitých případech k dispozici vhodnou farmakoterapii, aby mohl zahájit účinnou léčbu. V případě chronického onemocnění ledvin se například diskutuje o tom, že i pacienti, kteří ještě nejsou indikováni k převedení do specializované péče kvůli omezeným kapacitám nefrologů, by profitovali z léčby glifloziny. Zatím není jasné, o jak velkou skupinu nemocných jde, nicméně v tomto případě by uvolnění preskripce gliflozinů pro praktiky dávalo velký smysl.

V souvislosti s rozšiřováním počtu screeningových programů se také nabízí otázka, jak praktičtí lékaři nápor nových povinností zvládají. Kde jsou v této oblasti jejich kapacitní limity?

Musím přiznat, že jsem obecně velkým zastáncem screeningových programů, i když jejich počet se v poslední době výrazně navýšil. Diskutuje se o dalších, ale v tuto chvíli bych spíše doporučovat se zaváděním nových screeningů nějaký čas počkat, aby měl terén čas se adaptovat, a hlavně u všech plánovaných nových programů zvažovat, nakolik dávají smysl. Správné fungování screeningu totiž vyžaduje na straně praktiků zásadní změny v organizaci práce. Sladit preventivní prohlídky se screeningem a běžnou péčí o pacienty s akutními potížemi i chronickými onemocněními není snadné. Plátci sice motivují praktiky k zavádění objednávacích systémů, někteří pacienti si však stěžují, že to představuje bariéru v dostupnosti péče, protože nemohou přijít k lékaři podle potřeby, jak byli zvyklí.

Na druhou stranu se snažíme využívat nástroje, které nám pomáhají zvládat větší nápor práce. Hojně například využíváme elektronického receptu či práce s opakovanými recepty, což redukuje počet zbytných návštěv, kdy si pacient s dobře kompenzovaným chronickým onemocněním přišel pouze pro recept na další léky.

Elektronizaci zdravotnictví stávající vedení ministerstva velmi podporuje. Vedle eReceptu nedávno spustilo tzv. EZKartu, která vznikla transformací bývalé aplikace Tečka a měla by obsahovat očkovací průkaz občana. V plánu je časem zavedení i dalších funkcí. Jak vnímáte dosavadní snahy o elektronizaci zdravotnictví z vašeho pohledu?

EZKarta je aplikace spíše pro pacienty než lékaře, ale jinak elektronizaci zdravotnictví vítáme. Sdílení dat mezi zdravotnickými zařízeními je klíčové pro efektivní poskytování péče. Důležitá je i forma. Nejsem úplně fanda velkých datových úložišť, ke kterým budou všichni vzdáleně přistupovat.

Jistou alternativou sdílení dat jednoho pacienta mezi více lékaři může být projekt eZpráva, který využíváme. Je to obdoba šifrováním zabezpečeného e-mailu, kterým může praktik získat například laboratorní výsledky svých pacientů, posílat elektronické žádanky, eNeschopenky či sdílet propouštěcí a další zprávy s nemocnicí či specialisty. Zpráva se uloží na disk v podobě, kterou z forenzních důvodů nelze editovat, ale obsah se současně nahraje do mého software, kde s ním mohu dále pracovat, což mi velmi usnadní práci. Pokud by podobným směrem probíhala i zamýšlená elektronizace zdravotnictví, jistě by to všichni uvítali.

Můžete závěrem ještě okomentovat stav zavádění sdružených praxí do běžné péče, a jak se vyvíjí problematika zajišťování služeb na lékařských pohotovostech?

Vznik sdružených praxí je přirozená reakce na vývoj medicíny, rozvoj primární péče, rostoucí nároky a požadavky na ni a v neposlední řadě na demografii praktických lékařů. Příprava jejich zavádění do praxe běží a diskutujeme o tom na pracovní skupině věnované reformě primární péče. Rádi bychom některé z mechanismů, jež podpoří rozvoj sdružených praxi, respektive úhradu zvýšených nákladů spojených s provozováním tohoto typu praxe, prosadili již v rámci dohadovacího řízení pro rok 2025, ale nevím, jestli budeme úspěšní.

V otázce personálního zajišťování lékařských pohotovostních služeb (LPS) nastává posun v tom, že ministerstvo zdravotnictví plánuje po schválení novely zákona o zdravotních službách převést zodpovědnost za jejich zřizování z krajů na pojišťovny. Nově by se měla pracoviště LPS přesunout na urgentní příjmy vybraných nemocnic, kterých bude zhruba 90. K tomu by pro zachování lokální dostupnosti této péče mohly pojišťovny nasmlouvat i další mimonemocniční pracoviště, která by lékařskou pohotovostní službu poskytovala. Služby by v ideálním případě zajišťovali lékaři, kteří o tuto práci budou mít zájem, protože bude slušně honorována. Vymáhat zákonem povinnost podílet se na personálním zajištění pohotovostní služby je diskutabilní. Nařídit lékaři zákonem, aby se nechal někde zaměstnat, považuji za dost problematické. Podle mne by ale nastavení férové hodinové ceny práce mělo problém se zajištěním služeb LPS vyřešit.

Tomáš Novotný