Rychlé a silné analgetikum, které současně zlepšuje kognitivní funkce

Bolest hlavy je nejběžnějším typem bolesti s přibližně 50% prevalencí během 12 měsíců. Proto nepřekvapí, že patří mezi velmi časté obtíže, pro které pacienti přicházejí do lékárny s žádostí o volně prodejná analgetika.

Připomeňme, že i když si pacienti nejčastěji bolest hlavy spojují s migrénou, její prevalence je u žen „pouze“ 18 % a u mužů 6 %. Ve skutečnosti je nejčastějším typem primárních cefalgií tenzní typ bolesti hlavy, jejíž prevalence se u mužů pohybuje kolem 70 % a u žen je dokonce 88 %. Z pohledu pacienta má bolest hlavy velký dopad na kvalitu jeho života, který nemusí být dán pouze vnímáním algických podnětů, ale také tím, že v důsledku rozvoje bolesti hlavy dochází ke zhoršování kognitivních funkcí (někdy je proto označována jako bolest hlavy 21. století). Lidé s bolestí hlavy si stěžují na sníženou koncentraci, pozornost, koordinaci a také menší schopnost řešit problémy a správně argumentovat. Snížení kognitivních funkcí v souvislosti s bolestí hlavy se pojí s nižší produktivitou práce (absence v práci či snížená výkonnost) a rovněž s omezením sociálních aktivit.

Změna chování lidí v důsledku pandemie COVID-19 bohužel riziko rozvoje bolesti hlavy 21. století výrazně zvyšuje, protože se významně prodlužuje čas strávený u obrazovky mobilního telefonu či počítače, jako důsledek častějšího využívání sociálních médií pro spojení s přáteli, rodinou či v rámci pracovních on-line schůzek.

Nové možnosti léčby bolesti

Není třeba připomínat, že základním stupněm léčby akutní i chronické bolesti jsou neopioidní analgetika, z nichž největší skupinu tvoří nesteroidní antiflogistika (NSA). Z dostupných dat je dlouhodobě za gastrointestinálně nejšetrnější klasické NSA považován ibuprofen, což dokládá například metaanalýza publikovaná v British Medical Journal (Henry D et al., BMJ 1996;312:1563–1566) nebo systematický přehled publikovaných studií (Michels SL et al., Curr Med Res Opin 2012;28:89–99.).

Stejný názor mají i autoři Doporučených postupů pro farmakoterapii bolesti (SVL ČLS JEP 2008) pro praktické lékaře, kteří navíc připomínají, že by se z důvodů minimalizace nežádoucích účinků při nedostatečném analgetickém efektu zásadně neměla jednotlivá klasická NSA kombinovat. Ke zvýšení účinnosti NSA lze naopak s výhodou využít přidání adjuvancia, například kofeinu.

Jeho kombinace s ibuprofenem může navýšit úlevu od bolesti až o 40 %, zatímco dvojnásobná dávka ibuprofenu zvýší analgetický efekt „jen“ o 6 %, jelikož všechny látky z této skupiny mají tzv. stropový efekt (zvyšování dávky nad určitou hranici nevede k vyšší účinnosti, ale rostoucímu riziku manifestace nežádoucích účinků).

Kromě toho je další výhodou kofeinu, že v dávkách od 32 do 300 mg pozitivně ovlivňuje kognitivní výkonnost. Má stimulační účinek na centrální nervový systém a po krátkou dobu kompenzuje symptomy únavy a podporuje duševní činnost a výkonnost (zlepšuje pozornost, ostražitost a reakční čas). V doporučených dávkách navíc jde o velmi bezpečný lék do kombinace.

Podle stanoviska Evropského úřadu pro bezpečnost potravin (EFSA – European Food Safety Authority) je velmi nepravděpodobné, že by jednotlivé dávky kofeinu až do 200 mg, což odpovídá přibližně 3 mg/kg hmotnosti u dospělého, který váží 70 kg, vyvolaly klinicky relevantní změny krevního tlaku, průtoku myokardem či stavu hydratace. Pro dospělé osoby by podle EFSA měl být bezpečný denní příjem kofeinu ze všech zdrojů až do dávky 400 mg denně, s výjimkou těhotných žen.

Proto je dobrou zprávou, že nově je pro české pacienty k dispozici první fixní kombinace ibuprofenu a kofeinu v podobě přípravku s firemním názvem Ibalgin Plus.

Data potvrzují vyšší účinnost nové fixní kombinace

Efektivitu a bezpečnost fixní kombinace ibuprofenu a kofeinu v léčbě středně silné až silné bolesti po extrakci zubů sledovala relativně recentní randomizovaná, placebem kontrolovaná studie publikovaná v European Journal of Pain (Weiser T et al., Eur J Pain 2018;22:28–38), které se účastnilo 562 dospělých pacientů s akutní bolestí po stomatologickém zákroku, jejíž průměrná intenzita dosahovala 7,7 na číselné stupnici 0–10. Investigátoři si dali za cíl porovnat analgetický účinek fixní kombinace ibuprofenu v dávce 400 mg s kofeinem v dávce 100 mg a monoterapie ibuprofenem (400 mg) nebo kofeinem či placebem. Primárním sledovaným ukazatelem byl časově vážený součet úlevy od bolesti a rozdílu intenzity bolesti po dobu 8 hodin (tzv. SPRID0–8 h). Kromě toho byla hodnocena doba trvání úlevy, čas do nástupu analgetického účinku a další parametry.

Analýza primárního cíle SPRID0–8 h prokázala superioritu analgetického účinku pro jednorázovou dávku fixní kombinace ibuprofenu s kofeinem oproti monoterapii ibuprofenem, kofeinem a placebem. Záchrannou medikaci v době 8 hodin po extrakci vyžadovalo 32,5 % pacientů léčených samotným ibuprofenem a jen 16,0 % osob užívajících fixní analgetickou kombinaci. Medián času do významné úlevy od bolesti byl u ibuprofenu s kofeinem kratší (1,13 h) ve srovnání s monoterapií ibuprofenem (1,78 h; p = 0,0001). Pacienti s fixní kombinací také uváděli výraznější úlevu. Nežádoucí účinky byly vzácné a většinou mírně nebo středně závažné a vyskytovaly se napříč všemi skupinami. Snášenlivost byla hodnocena jako „velmi dobrá“ nebo „vynikající“ u většiny pacientů bez ohledu na složení léčby. Signifikantně vyšší účinnost fixní kombinace ibuprofenu s kofeinem (v dávkách 400 a 100 mg) ve srovnání se samotným ibuprofenem (400 mg) v léčbě akutní bolesti potvrzuje fakt, že kofein je účinným analgetickým adjuvanciem.

Metaanalýza potvrzuje novější data

Výsledky uvedené studie jsou v souladu se závěry staršího systematického přehledu klinických studií z dílny Cochrane Database, jež prokázal, že kofein v dávce 100–130 mg, používaný jako analgetické adjuvans, zvyšuje účinnost analgetik I. stupně podle WHO (Derry CJ et al., Cochrane Database Syst Rev 2014 Dec 11;2014/12/:CD009281).

Připomeňme, že autoři této metaanalýzy, jež zahrnula 25 studií s více než 4 200 pacienty, porovnávali analgetický účinek NSA v monoterapii s kombinací NSA a kofeinu. Většina studií používala paracetamol nebo ibuprofen se 100 mg až 130 mg kofeinu a nejčastější studované bolesti byly pooperační bolesti zubů, bolesti po porodu a bolesti hlavy. Z výsledků vyplývá, že přidání kofeinu výrazně zvyšovalo podíl pacientů, kteří zaznamenali účinnou úlevu od bolesti u všech zkoumaných bolestivých stavů, přičemž snížení bolesti bylo nejvýraznější u pooperačních stavů. Současně nebyly zaznamenány žádné závažné nežádoucí účinky v souvislosti s podávaným analgetikem nebo kofeinem. Dosažení vyšší analgetické účinnosti kombinované analgetické léčby tedy nebylo na úkor zvýšeného rizika nežádoucích účinků.

Přednosti nové fixní kombinace

Lze tedy shrnout, že nová fixní kombinace ibuprofenu a kofeinu (s firemním názvem Ibalgin Plus) představuje pro pacienty s mírnou, středně silnou až silnou bolestí novou možnost léčby s vyšším a rychleji nastupujícím analgetickým účinkem ve srovnání s podáním ibuprofenu v monoterapii. Publikovaná bezpečnostní data současně potvrzují, že fixní kombinace má srovnatelnou bezpečnost s monokomponentním ibuprofenem a při krátkodobém podávání nevyvolává závislost. Přítomnost 100 mg kofeinu ve fixní kombinaci navíc u pacientů s bolestí hlavy nejen zrychluje nástup úlevy a zvyšuje analgetický účinek ibuprofenu, ale také díky stimulačnímu účinku na centrální nervový systém zlepšuje mentální funkce a kognitivní výkonnost.

(red)