Výhody analgetika obsahujícího dexibuprofen versus jiná NSA

Při léčbě bolesti se běžně používá třístupňový analgetický žebříček WHO. Tento postup se uplatňuje jak u akutní, tak u chronické bolesti. U akutní bolesti se používá postup „shora dolů“ (step down), což znamená, že se na začátku doporučuje silnější a rychle působící farmakoterapie, aby se zabránilo přechodu z akutní bolesti na chronickou. U chronické bolesti se naopak používá postup „zdola nahoru“ (step up). To znamená, že se nejprve začíná s mírnými neopioidními analgetiky (u mírné bolesti) a v případě nedostatečného účinku u středně silné bolesti se přechází na kombinaci s opioidy. Pokud ani tato kombinace není dostatečně účinná pro utišení silné bolesti, lze použít silnější opioidy, popřípadě kombinaci opioidů s neopioidními analgetiky. Kromě toho se v léčbě bolesti počítá s uplatněním tzv. adjuvantních analgetik, jež mohou tlumit některé typy atypických bolestí, a pomocných léků určených k terapii nežádoucích účinků analgetik.

Dělení a nevýhody NSA

Největší skupinu neopioidních analgetik tvoří nesteroidní antiflogistika (NSA), která jsou také v praxi nejdostupnější a nejrozšířenější. V této skupině se dále rozlišují neselektivní inhibitory cyklooxygenázy (COX), mezi něž patří ibuprofen, diklofenak, naproxen, indometacin a dexketoprofen, dále preferenční inhibitory COX-2 (nimesulid a meloxikam) a selektivní inhibitory COX-2 neboli koxiby (celekoxib, parekoxib, etorikoxib a valdekoxib).

Koxiby byly vyvinuty s předpokladem, že budou vykazovat méně gastrointestinálních (GIT) nežádoucích účinků než konvenční nesteroidní antirevmatika (NSA), nicméně dostupná data naznačují, že GIT výhoda koxibů je nižší, než se předpokládalo. Jejich použití by navíc mohlo souviset s vyššími kardiovaskulárními riziky (hypertenze, infarkt myokardu, mrtvice), pokud je porovnáno s konvenčními NSA (neselektivními či referenčními inhibitory COX). U všech koxibů se také zvyšuje riziko vzniku GIT nežádoucích účinků, jestliže jsou podávány současně s kyselinou acetylsalicylovou (a to i v malé dávce), v porovnání se samotnými koxiby. Podle farmakovigilančního výboru Evropské lékové agentury jsou nežádoucí účinky diklofenaku na srdce a cévní systém obdobné, jako je tomu u skupiny selektivních COX-2 inhibitorů. Týká se to především užívání vysokých dávek (150 mg denně) a dlouhodobé léčby.

Dexibuprofen – výhodná varianta ibuprofenu

Na českém trhu je k dispozici neopioidní analgetikum s názvem Ibolex, které při zachování stejné účinnosti jako má ibuprofen, potlačuje riziko nežádoucích účinků, zejména v oblasti GIT. Jeho účinnou látkou je dexibuprofen, S(+) pravotočivý enantiomer ibuprofenu, získávaný diferenciální krystalizací racemické směsi. Dexibuprofen byl poprvé registrován v Rakousku v roce 1994 a je k dispozici rozsáhlý klinický výzkum i praktické zkušenosti.

„Klasický“ racemický ibuprofen se po perorálním podání v těle objevuje ve formě dvou optických izomerů, z nichž pravotočivá S(+) forma je farmakologicky aktivní a vykazuje žádoucí protizánětlivé, analgetické, antiedematózní a antiagregační účinky. Levotočivá R(–) forma je spojena s výskytem nežádoucích účinků. Znamená to, že pokud je dexibuprofen podán samostatně, je jeho metabolismus méně složitý, což představuje výrazně nižší zátěž pro organismus pacienta. To vede ke snížení gastrointestinálních nežádoucích účinků spojených s léčbou, včetně metabolismu lipidů, v porovnání s ibuprofenem (Zamani O et al., Wien Klin Wochenschr 2014;126:368–375). To vše při srovnatelně nízkém kardiovaskulárním riziku.

Analgetický potenciál dexibuprofenu

Dalším benefitem dexibuprofenu je jeho vylepšený analgetický potenciál, což vyplývá z jeho farmakologických vlastností. Klasický ibuprofen je relativně slabou kyselinou a špatně se rozpouští ve vodě a kyselém prostředí, což zpomaluje jeho absorpci a zpožďuje nástup analgetického účinku. Na druhé straně dexibuprofen má speciální krystalickou formu, která umožňuje 2,5krát vyšší rozpustnost ve vodě a 2,1krát lepší rozpustnost v kyselém prostředí, což vede k výrazně rychlejší absorpci a nástupu analgetického účinku již do 30 minut po podání. Navíc je pro dosažení minimálně srovnatelného analgetického účinku zapotřebí polovičního množství pravotočivé izoformy dexibuprofenu (200 mg) ve srovnání s ibuprofenem (400 mg).

Srovnání účinnosti dexibuprofenu a ibuprofenu

Klinické studie ukázaly, že dexibuprofen je minimálně stejně účinný jako racemický ibuprofen (při doporučeném poměru dávek 1 : 2) při léčbě osteoartrózy, dysmenorey a dentální bolesti. V případě dentální bolesti bylo prokázáno, že 200 mg dexibuprofenu zajišťuje stejnou úlevu od bolesti jako 400 mg ibuprofenu. Dexibuprofen navíc účinně působí při bolestech svalů a kloubů způsobených nachlazením a chřipkou.

S ohledem na bolest a zánět muskuloskeletálního systému se dexibuprofen vyznačuje i rychlejším přesunem do synoviální tekutiny, kde ve srovnání s „klasickým“ ibuprofenem dosahuje i vyšších koncentrací. Díky tomu se dexibuprofen ukázal jako velmi účinný při léčbě bolesti pohybového aparátu a vertebrogenního algického syndromu.

Poločas eliminace dexibuprofenu je 1,8 až 3,5 hodiny, což zajišťuje podobnou délku analgetického účinku jako u ibuprofenu.

Srovnání s celekoxibem

Dexibuprofen byl porovnáván také se selektivním inhibitorem COX-2 celekoxibem. Studie, která hodnotila jejich analgetický účinek a tolerabilitu u pacientů s osteoartrózou kyčelního kloubu, prokázala minimálně srovnatelnou účinnost a obdobný profil tolerability u dexibuprofenu (400 mg) a celekoxibu (100 mg) podávaných 2× denně. Celkový výskyt nežádoucích účinků byl 12,16 % ve skupině s dexibuprofenem a 13,51 % ve skupině s celekoxibem, přičemž výskyt GIT nežádoucích účinků byl 8,1 % vs. 9,5 % u dexibuprofenu a celekoxibu (Hawel R et al., Int J Clin Pharmacol Ther 2003;41:153–164).

Klinické využití dexibuprofenu

Dexibuprofen (Ibolex) se používá k symptomatické léčbě mírné a středně silné akutní bolesti a zánětu u dospělých, například bolesti zad, bolesti hlavy, bolesti zubního původu, menstruačních potíží nebo bolesti způsobené nachlazením a virovými onemocněními. Při bolesti zubů jsou NSA jednoznačně analgetiky první volby a při nedostatečném efektu se mohou kombinovat s metamizolem, paracetamolem nebo slabými opioidy.

Při bolesti hlavy, ať už jde o migrénu, tenzní bolesti hlavy nebo jiné primární cefalgie, jsou NSA opět základem léčby. U migrény se mohou kombinovat s triptany a u tenzních bolestí hlavy s paracetamolem, metamizolem nebo myorelaxancii.

Další oblastí, kde najde dexibuprofen, respektive NSA obecně, využití, jsou bolesti zad, které jsou příčinou 16 % pracovních neschopností a jedním z nejčastějších důvodů návštěvy praktického lékaře. NSA jsou v této indikaci první linií léčby – hodnota NNT (number needed to treat) je 2 až 3 – zatímco paracetamol se považuje za druhou linii léčby spolu s opioidy, které řadíme do druhé až třetí linie farmakoterapie.

Závěrečné shrnutí

Z výše uvedeného vyplývá, že dexibuprofen je významným obohacením skupiny nesteroidních antiflogistik. Jde o velmi účinné NSA s určitou preferencí k COX-2, což dexibuprofen řadí mezi nejbezpečnější volně prodejné NSA. Je vhodný pro léčbu akutní bolesti nebo jako záchranná medikace u léčby chronické bolesti s již nastavenou bazální terapií například opioidy. Doporučená dávka dexibuprofenu je jedna tableta (200 mg) každých 6–8 hodin dle potřeby, přičemž denní dávka by bez konzultace s lékařem neměla přesáhnout tři tablety.

(red)