Význam hepatoprotektiv nejen při onemocnění COVID-19

Ačkoli je infekce SARS-CoV-2 podle dominantních respiračních symptomů převážně vnímána jako respirační onemocnění, postihuje i další orgány. Značný počet pacientů si stěžuje také na únavu, bolesti hlavy, ztrátu chuti nebo čichu, ale také gastrointestinální symptomy. Odborníci zkoumající účinky infekce SARS-CoV-2 na gastrointestinální systém poukazují na silnou souvislost mezi jedním z nejrozšířenějších chronických onemocnění jater, nealkoholovým postižením jater se steatózou (NAFLD – non-alcoholic fatty liver disease), a progresí COVID-19. NAFLD představuje jaterní projev metabolického syndromu a je spojeno s řadou faktorů, jako je obezita, diabetes mellitus a další složky metabolického syndromu, o kterých je známo, že zhoršují závažnost COVID-19. Proto nepřekvapí závěry studií, které naznačují, že jedinci s NAFLD mají větší pravděpodobnost nákazy virem SARS-CoV-2, stejně jako zvýšené riziko závažnějšího průběhu onemocnění COVID-19.

Játra jako „vrozený imunitní orgán“

I když nealkoholickým postižením jater se steatózou trpí cca 25 % populace a tento stav představuje zvýšené riziko závažného průběhu onemocnění COVID-19, existují i další důvody, proč se v době pandemie zajímat o správnou funkci jater. Kromě svých významných metabolických funkcí představují totiž játra orgán s významnou úlohou v přirozené imunitní odpovědi organismu. Přispívají k jeho antivirální, antibakteriální a nádorové ochraně, a proto je někteří vědci také označují jako „vrozený imunitní orgán“.

Portální krví jsou do jater přiváděny jednak neškodné dietní produkty, jež musejí být obrannými mechanismy tolerovány, ale i patogeny, které naopak vyžadují rychlou imunitní odpověď. Proto nepřekvapí, že cca 10 % veškeré buněčné populace jater představují právě buňky imunitního systému. Patří mezi ně buňky Kupfferovy a dendritické buňky, ale také imunitní buňky, které do jater vstupují a zase vycestovávají – lymfocyty a granulocyty. Kromě toho se v játrech nachází až 90 % tkáňových makrofágů. Hepatocyty jsou navíc zodpovědné za produkci 80–90 % cirkulujících vrozených imunitních proteinů v těle. Proto je při akutních infekcích kromě jiného důležitá i správná funkce jaterního parenchymu, která přispívá k rychlému spuštění vrozených imunitních reakcí i rychlé aktivaci získaných imunitních kaskád.

Dopady pandemie COVID-19 na funkce jater

K poškození jaterních funkcí dochází během pandemie COVID-19 nejen v důsledku změn životního stylu, který u velké části populace vede k zvyšování nadváhy či obezity, větší spotřebě alkoholu nebo dekompenzaci diabetu, ale také kvůli přímému postižení hepatocytů, které vzniká v průběhu infekce SARS-CoV-2. Dle různých studií dochází u významné části hospitalizovaných pacientů s COVID-19 (u 37–76 %) k elevaci jaterních testů (transamináz) a většinou i mírnému zvýšení sérového bilirubinu. Většina poškození jater bývá mírná a přechodná, ale může dojít i k závažnému jaternímu poškození. Také těžší průběh onemocnění COVID-19 je spojen se závažnější jaterní dysfunkcí. Přesný mechanismus poškození jaterních buněk virem SARS-CoV-2 není zcela objasněn, může být způsoben přímým působením pandemického koronaviru, imunitním mechanismem nebo hepatotoxicitou užívaných léků, popřípadě hypoxií při závažnějším postižení plicní tkáně. Virus se může také vázat na cholangiocyty prostřednictvím receptoru ACE2.

Je jaterní onemocnění rizikem pro COVID-19?

U nemocných s COVID-19 se také běžně vyskytují projevy imunitní dysfunkce, včetně lymfopenie, poklesu CD+ T-lymfocytů a abnormálních hladin cytokinů. V situaci, kdy se kvůli pandemii COVID-19 pozornost soustřeďuje mimo jiné i na posílení přirozené imunity organismu, může hrát posílení imunitní funkce jater, popřípadě jejich oslabení při chronických hepatopatiích, významnou roli.

Ilustruje to také analýza zdravotního stavu osob hospitalizovaných se symptomy COVID-19 publikovaná v Journal of Hepatology. Vyplývá z ní, že pacienti s NAFLD měli 6× vyšší pravděpodobnost závažného průběhu onemocnění COVID-19 než lidé bez NAFLD (OR 6,3, 95% CI, 2,3–18,8). Pacienti s NAFLD měli po přijetí do nemocnice také delší období viremie (17 vs. 12 dnů), což naznačuje, že postižení jater se steatózou může prodlužovat trvání infekčnosti. NAFLD bylo také spojeno s vyšší frekvencí poškození jater – abnormální funkce jater během hospitalizace mělo 70 % pacientů s NAFLD vs. 11 % bez této komorbidity.

Byl také zkoumán vztah obezity, NAFLD a rizika COVID-19. Obezita, o které se ví, že je jedním z nejvýznamnějších rizikových faktorů spojených se závažným průběhem onemocnění COVID-19, je současně také významným rizikovým faktorem pro rozvoj NAFLD. Nebylo však jasné, zda sama přítomnost NAFLD zvyšuje riziko závažného průběhu COVID-19. Z výsledků novějších prací vyplývá, že NAFLD je významně spojeno se zvýšenou závažností onemocnění COVID-19, rizikem přijetí na JIP a požadavku na mechanickou ventilaci, a to i nezávisle na přítomnosti obezity (Mushtaq K et al., J Hepatol 2021; Sachdeva S et al., SN Compr Clin Med 2020).

Chronické postižení jater v populaci narůstá

Význam jaterních onemocnění narůstá nejen v souvislosti s onemocněním COVID-19. V posledních letech lze v ČR pozorovat rostoucí počet úmrtí na onemocnění jater, například jen na následky jaterní cirhózy zemře ročně více než 2 000 osob. Kromě nepříznivých mortalitních dat je znepokojivý i nárůst incidence stavů, které játra poškozují.

Vedle nádorů a chronické hepatitidy je v rozvinutém světě stále častější příčinou chronického onemocnění jater právě zmíněné nealkoholové postižení jater se steatózou, v jehož etiopatogenezi se uplatňuje hlavně akumulace tuků v periferii i v játrech, vedoucí ke vzniku centrální i periferní inzulinové rezistence. V konečném důsledku NAFLD vede k poškozování jaterních buněk až k jejich zániku, vyvolání zánětlivé reakce a vzniku fibrózy jaterní tkáně. Jde o stavy, které se obvykle rozvíjejí po dlouhou dobu skrytě, bez příznaků, a mohou se u části nemocných projevit až jako progresivní jaterní onemocnění s komplikacemi, portální hypertenzí nebo jaterním selháním.

Odhadovaná globální prevalence NAFLD v obecné populaci převyšuje 25 %, nicméně u obézních jedinců a pacientů s diabetem 2. typu se vyskytuje v 75–90 % a až 95 % je onemocnění přítomno u obézních jedinců s nadměrnou konzumací alkoholu. Navzdory extenzivnímu výzkumu zaměřenému na vysvětlení patofyziologie NAFLD však dosud nebyla objevena účinná cílená léčba.

Jak pacientům pomoci zlepšit jaterní funkce?

Praktický lékař se podílí na prevenci a včasné diagnostice jaterních onemocnění a provází pacienty i během jejich léčby na specializovaných pracovištích. Nemocní s chronickými hepatitidami, se stavy hrozící nebo již probíhající přestavby jaterní tkáně i pacienti s primárními nebo sekundárními nádory jater často spontánně vyhledávají možnosti komplementární a alternativní medicíny a často se o používání hepatoprotektiv radí s praktickými lékaři.

V této souvislosti je dobré připomenout, že již přes 30 let jsou v rámci komplexní péče hepatopatií různé etiologie podávána přírodní hepatoprotektiva na bázi esenciálních fosfolipidů s vysokým obsahem nenasycených mastných kyselin.

Jde o směs nenasycených mastných kyselin, především kyseliny linolové a linolenové. Je známo, že fosfolipidy tvoří dvojitou vrstvou buněčných a subcelulárních membrán, čímž přispívají k jejich tekutosti a biologické aktivitě. Podání esenciálních fosfolipidů při léčbě jaterních onemocnění vede k začlenění některých jejich molekulárních součástí do poškozených membrán hepatocytů, čímž zlepšují schopnost jejich regenerovat a zvyšují membránovou fluiditu. Výsledkem je usnadněná transmembránová výměna a zlepšená funkce membránových receptorů.

Z výzkumu in vitro a také z experimentů na zvířecích modelech se potvrdilo, že esenciální fosfolipidy ovlivňují buněčné funkce, které závisí na dobré integritě buněčné membrány. Příznivě ovlivňují regenerační schopnost jater a zvyšují jejich odolnost proti nejrůznějším toxickým vlivům. Esenciální fosfolipidy vykazují antioxidační, protizánětlivé, antifibrotické a regenerační vlastnosti. Také modulují apoptózu buněk, stejně jako funkci receptorů a signálních funkcí membrán. Kromě toho mají esenciální fosfolipidy také schopnost regulovat metabolismus lipidů.

Na základě výsledků dostupných studií lze konstatovat, že esenciální fosfolipidy patří mezi léčiva s evidence-based potvrzenou účinností s velmi dobrým bezpečnostním profilem. Jejich výborná tolerance pak také přispívá k navázání dobré spolupráce s nemocným.

(red)