Beta-blokátory u plicních nemocí: podat, či nepodat?

Co se týká chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN), zpočátku, v 60.–70. letech 20. století, byly beta-blokátory (BB) u takto nemocných kontraindikovány. Později byly tolerovány, neboť zhruba před 10–15 lety bylo prokázáno, že především pacientům s kardiovaskulárními onemocněními má smysl tuto lékovou skupinu podávat. V současnosti se ukazuje, že v některých indikacích by nemocní s CHOPN mohli z léčby BB dokonce profitovat.

Kardioselektivní beta-blokátory FEV₁ významně neovlivňují

Obavy z terapie BB souvisely s faktem, že mohou potenciálně snižovat FEV₁, tedy že mohou zhoršovat bronchiální obstrukci. To však platilo zejména pro generace neselektivních BB, které byly hojně využívány v minulosti. Ze starší metaanalýzy publikované Salpeterem SR et al. v Respiratory Medicine v roce 2003 poměrně jasně vyplývá, že v porovnání s placebem nevedla cílenější terapie pomocí kardioselektivních BB k významným změnám FEV₁ nebo respiračních symptomů, ani k vyššímu výskytu exacerbací u pacientů s CHOPN. Jednoznačnou preferenci kardioselektivních BB posléze potvrdila prospektivní populační kohortová studie Rotterdam Study, jejíž výsledky zveřejnili Loth DW et al. v British Journal of Clinical Pharmacology v roce 2014.

Hojně se diskutuje i o tom, že některé BB by dokonce mohly zvýšit bronchodilataci, tudíž i odpověď na léčbu CHOPN beta-2 mimetiky nebo anticholinergiky. U myších modelů totiž bylo prokázáno, že podávání těchto přípravků může vést k upregulaci beta-adrenergních receptorů, jež napomáhají k dosažení vyššího bronchodilatačního efektu v reakci na terapii (Lin R et al., Pulm Pharmacol Ther 2008).

Vliv beta-blokátorů na exacerbace

U nemocných s CHOPN bylo taktéž hodnoceno, zda má léčba BB vliv na incidenci exacerbací choroby. Například multicentrická observační studie, jež byla publikována Bhattem SP et al. v Throax v roce 2016 a do které byli zařazeni pacienti s těžšími stadii CHOPN, poukázala na to, že ti, kteří užívali BB, měli signifikantně nižší počet exacerbací, bez ohledu na závažnost obstrukce. Nicméně jasnou limitací uvedených výsledků je fakt, že jde o práci observační. Ověřit danou hypotézu bylo cílem recentní randomizované, dvojitě zaslepené klinické studie BLOCK COPD (Dransfield MT et al., N Engl J Med 2019). Zahrnuto do ní bylo 532 nemocných s CHOPN, kteří byli randomizováni k podávání metoprololu, nebo placeba. Základní charakteristiky souboru ukázaly, že průměrná hodnota FEV₁ se pohybovala okolo 40 %, tudíž nešlo o úplně snadno léčitelné pacienty, což potvrzuje i skutečnost, že během uplynulých 12 měsíců před vstupem dostávala převážná většina systémové glukokortikoidy či antibiotika a zhruba 40 % potřebovalo dlouhodobou oxygenoterapii. Studie BLOCK COPD byla předčasně ukončena, protože nepřinesla pozitivní výsledky týkající se terapie BB. Mezi oběma skupinami nebyl zaznamenán žádný významný rozdíl v mediánu doby do první exacerbace (HR 1,05). Jedinci léčení metoprololem měli dokonce časnější výskyt těžkých nebo velmi těžkých exacerbací ve srovnání s placebem (HR 1,91). Možnou limitací této studie je bias, neboť byli zařazeni pacienti v těžších stadiích CHOPN a není známo, zda lze výsledky extrapolovat i na nemocné se stadii lehčími a taktéž s různými fenotypy této choroby.

GOLD jednoznačné doporučení nedává

Doporučení GOLD se o podávání BB u jedinců s CHOPN prakticky nezmiňují. Uvádějí pouze obecně, že v rámci managementu léčby hypertenze u takto nemocných je možné používat i jiné druhy antihypertenziv, a pokud není třeba indikovat BB, pak by indikovány být neměly. Na druhé straně neexistují důkazy o tom, že by BB u pacientů s CHOPN a zvýšeným kardiovaskulárním rizikem snižovaly přínos bronchodilatační léčby. Lze tedy shrnout, že v indikovaných případech je použití kardioselektivních BB u nemocných s CHOPN bezpečné, a není třeba se této terapie obávat, neboť obvykle výrazně nesnižují FEV₁. Jejich vliv na exacerbace je prozatím rozporuplný a je třeba vyčkat závěrů dalších klinických studií.

Beta-blokátory u astmatiků

Patrně ještě méně přehledná je situace u osob s astmatem, kde jsou obavy z léčby BB obdobné jako u CHOPN, možná i vyšší – a to z důvodu vyšší bronchiální reaktivity. Posoudit efekt chronického podávání neselektivních BB u astmatiků léčených inhalačními kortikoidy bylo cílem randomizované, dvojitě zaslepené crossover studie Shorta PM et al., zveřejněné v American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine v roce 2013. Nemocní podstoupili 6–8týdenní titraci propranololu, nebo placeba, podle tolerance do maximální dávky 80 mg za den, přičemž vliv na bronchiální reaktivitu byl hodnocen u každého pacienta zvlášť. Ukázalo se, že v porovnání s placebem nevedlo přidání propranololu ke zvýšení bronchiální reaktivity ani k signifikantnímu poklesu FEV₁.

Doporučení GINA uvádějí, že pokud jsou kardioselektivní BB indikovány kvůli akutním koronárním příhodám, astma není absolutní kontraindikací, nicméně je třeba zvážit relativní rizika a přínosy této terapie. Opět jsou tedy jednoznačně preferovány kardioselektivní přípravky a postupná titrace dávky.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na webináři Kliniky plicních nemocí a tuberkulózy LF UP a FN Olomouc v říjnu 2020 přednesl:
MUDr. Milan Sova, Ph.D.
Klinika plicních nemocí a tuberkulózy LF UP a FN Olomouc