Co nezapomenout vyšetřit u recidivujících infektů

Diabetes, malnutrice, chronická uremie, porušená funkce jater, splenektomie, prodělaná infekce, léčba imunosupresivy, cytostatiky nebo některými biologiky – za všech těchto okolností může u vašich pacientů dojít k rozvoji sekundární imunodeficience. Dříve, než je odešlete k imunologovi, nezapomeňte u nich indikovat vyšetření krevního obrazu, diferenciálního rozpočtu leukocytů, koncentrace celkových bílkovin, albuminu a biochemické vyšetření moči. Při sníženém počtu neutrofilů je vhodnější nemocného nejprve poslat k hematologovi.

Sekundární imunodeficience jsou charakterizovány získanou poruchou funkce imunitního systému, která vzniká na podkladě jiného základního onemocnění, jeho léčby nebo působením změny celkového stavu organismu. Většinou při ní dochází k postižení humorálních i buněčných složek imunity současně – na rozdíl od vrozených (primárních) imunodeficiencí. Ačkoli je patogeneze primárních a sekundárních imunodeficiencí odlišná, jejich klinické a laboratorní nálezy jsou obdobné. Objevují se klinicky recidivující bakteriální a virové infekce, které mnohdy špatně reagují na běžně užívanou terapii včetně podávání širokospektrých antibiotik.

Malnutrice, karence a diabetes

Mezi nejčastější stavy, které vedou k rozvoji sekundární poruchy funkce imunitního systému, patří chronická onemocnění, karenční stavy, iatrogenní vlivy, věk (novorozenecké období či senium) a vlivy prostředí. Pokud se týká malnutrice (patologického stavu způsobeného nedostatkem živin) a karence (izolovaného nedostatku některého z nutričních faktorů), oba tyto typy podvýživy mohou poškozovat funkci imunitního systému. U pacientů, kteří přicházejí pro recidivující infekty, je proto vhodné provést vyšetření koncentrace železa, která bývá často snížená, a jeho suplementace tak může pomoci obnovit funkci imunitního systému. K dalším prvkům, jejichž deficit ovlivňuje imunitu, patří mj. zinek, měď, selen nebo vitaminy A, E a C.

Sekundární imunodeficience se nevyhýbají ani nemocným s diabetem. Důvodem je skutečnost, že buňky při tomto onemocnění obecně trpí nedostatkem intracelulární energie v důsledku nedostatečného přísunu glukózy – nejvíce postiženy jsou přitom buňky závislé na aerobní glykosylaci, tedy právě buňky imunitního systému. Při diabetu se navíc uplatňuje zvýšená adherence mikroorganismů k buňkám, přítomnost mikroangiopatie a makroangiopatie, dále fakt, že hyperglykemie zvyšuje virulenci některých organismů a glykosurie usnadňuje růst bakterií. U diabetiků se proto častěji vyskytují pyodermie, špatné hojení ran, flegmóny, periferní nekrózy, mykotické kožní infekce nebo různá infekční onemocnění. Zhoršeny bývají fagocytární funkce, funkce imunoglobulinů a jejich produkce jsou však normální.

Při závažné renální insuficienci je postižení imunity komplexní

Sekundárními imunodeficiencemi bývají rovněž ohroženi pacienti s chronickou uremií, tedy dialyzovaní s poruchou funkce ledvin, u kterých je postižení imunitního systému komplexní. V důsledku chronického zánětu dochází ke snížení jeho funkcí a zároveň k nadměrné aktivaci některých jeho složek. Nemocní jsou náchylní k infekcím zejména stafylokoky a mykobakteriemi, což souvisí s poruchou buněčných funkcí. Dále se ukazuje, že infekce virem hepatitidy B vede většinou k chronickému nosičství a že bývá porušena i tvorba protilátek na antigenní podněty.

Porucha funkce jater

U jedinců s poruchou funkce jater (které jsou důležitým orgánem z hlediska výskytu Kupfferových buněk, vzniku proteinů akutní fáze a složek komplementu) se sekundární imunodeficience rozvíjí vinou poruchy proteosyntézy při jaterní insuficienci a následkem hypersplenismu (nedochází k adekvátní reakci na zánět). Pacienti pak trpí flegmónami, pyodermií a zvýšenou náchylností k plicním infekcím. V případě splenektomie jsou nemocní ohroženi fulminantně probíhající sepsí, meningitidou nebo pneumonií způsobenou S. pneumoniae, N. meningitidis nebo H. influenzae typu b. V rámci profylaxe jsou tudíž pacienti bez sleziny očkováni proti uvedeným infekcím. Příčinou jejich vzniku je deficit tuftsinu, jenž se jako jeden z opsoninů váže na specifické receptory na povrchu makrofágů a polymorfonukleárních leukocytů a stimuluje jejich migraci, fagocytózu, baktericidní a tumoricidní aktivitu.

Infekční onemocnění jako příčina imunodeficience

Je rovněž známo, že poruchu funkce imunitního systému (jak složky buněčné, tak protilátkové) způsobují některá infekční onemocnění. Jedná se např. o nekomplikované EBV infekce a kongenitální zarděnky, CMV, spalničky, parvovirus B19 nebo kongenitální toxoplazmózu, přičemž samostatnou kapitolu představuje infekce virem HIV.

Polékové imunodeficience

Z iatrogenních faktorů se u sekundárních imunodeficiencí uplatňují imunosupresiva i cytostatika, která vedou k poruše funkce imunitního systému, a také biologická léčiva, především pak anti-CD20 protilátky. K nim patří mj. rituximab, při jehož podávání dochází k depleci normálních B lymfocytů v periferní krvi (jejich počet se obnoví průměrně za 6–9 měsíců). V důsledku toho vzniká reverzibilní sekundární protilátková deficience, která je definována jako alespoň 2× potvrzené snížení IgG (< 6 g/l).

Jak postupovat v léčbě?

Pro terapii sekundárních imunodeficiencí neexistují žádná speciální doporučení. Podávat lze antibiotickou profylaxi penicilinovými antibiotiky, fluorochinolony nebo makrolidy. Používání živých vakcín se nedoporučuje, odpověď lépe vyvolávají konjugované polysacharidové vakcíny. U některých symptomatických nemocných je pak indikována substituční imunoglobulinová léčba (efekt užívání bakteriálních imunomodulátorů je sporný, protože nejsou dostupná relevantní data). Jedná se především o jedince s hematologickými malignitami, jako jsou chronická lymfocytární leukemie nebo mnohočetný myelom, dále s pediatrickou HIV infekcí, některými syndromickými deficiencemi s poruchou tvorby protilátek a některými transplantacemi nebo pacienty léčené přípravky, které způsobují depleci B lymfocytů.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XXV. Luhačovických dnech přednesla:
MUDr. Zita Chovancová, Ph.D.,
Ústav klinické imunologie a alergologie LF UK a FN u sv. Anny v Brně