Co říkají doporučení pro management léčby pacientů s postcovidovým syndromem?

Postcovidový (post-COVID) syndrom představuje soubor respiračních a jiných příznaků, které od vzniku onemocnění COVID-19 přetrvávají od 12. týdne dále a nejsou vysvětlitelné jinou příčinou. Jak vyplývá z recentní metaanalýzy 15 studií (Lopez-Leon S et al., medRxiv 2021), která zahrnula takřka 50 000 jedinců 2–15 týdnů po COVID-19, tento syndrom může patrně postihnout jakýkoli orgánový systém. Ukázalo se, že až 80 % nemocných udávalo některý ze symptomů, nejčastěji únavu, bolesti hlavy, dušnost, kašel, vypadávání vlasů, kožní, gastroenterologické, neurologické či další obtíže.

Post-COVID – co říká poziční dokument ČPFS

Pro management péče o pacienty s postcovidovým syndromem vytvořila Česká pneumologická a ftizeologická společnost ČLS JEP stručná doporučení (vypracovala je pracovní skupina ČPFS – Michal Kopecký, Mikuláš Skála, Kateřina Neumannová, Vladimír Koblížek), která mimo jiné obsahují jednoduchý stratifikační systém využitelný nejen pro pneumology, ale i pro praktické lékaře a ostatní specialisty.

Pokud se týká diagnostiky postcovidových obtíží, vstupně by mělo být provedeno biochemické vyšetření (krev, moč, krevní obraz, koagulační faktory, D-dimery), EKG vyšetření, vyšetření plicních funkcí včetně plicní difuze (transfer factor; patologie při TL_CO < 80 % náležitých hodnot), rentgenové vyšetření plic a zátěžový test, dominantně šestiminutový test chůzí (6MWT; latentní respirační insuficience při pozátěžovém poklesu saturace > 4 % oproti klidové hodnotě nebo absolutním poklesu < 90 %). Pokud je to vhodné, lze doplnit i další vyšetření, například HRCT hrudníku nebo CT angiografii. Zajímavé informace může přinést také dotazník COSAQ, který je zaměřen na symptomatologii po COVID-19, konkrétně na plicní, kardiologické, neurologické, kožní, ORL, psychiatrické, nefrologické, gastroenterologické nebo angiologické obtíže.

Zkušenosti z FN Hradec Králové

Data z Plicní kliniky LF UK a FN Hradec Králové ukazují, že nemocní, kteří vyplnili dotazník COSAQ, se často léčili i s jinými chorobami, zejména s arteriální hypertenzí, alergiemi nebo autoimunitními onemocněními, astmatem či diabetem, a že je po prodělání COVID-19 nejvíce trápily dušnost, únava, poruchy paměti, čichu a chuti. Možná trochu překvapivým zjištěním byl fakt, že prakticky všichni dotazovaní hodnotili kvalitu života před COVID-19 jako velmi dobrou, po tomto onemocnění se však rozšířilo spektrum těch, kteří s ní spokojeni nebyli, což odráží přítomnost postcovidových příznaků.

4 skupiny nemocných s postcovidovým syndromem

Je třeba připomenout, že ne všechny potíže, se kterými v současnosti pacienti navštěvují pneumology a další specialisty, vznikly primárně v důsledku infekce SARS-CoV-2. Část nemocných přichází s nově vzniklým (či v době pandemie nediagnostikovaným) onemocněním jiné etiologie. Další část pacientů má pak chronické onemocnění a z toho vyplývající funkční či patologické změny (IPP, CHOPN, CF, karcinom, astma), na které postcovidové postižení nasedá.

Pokud jde o vlastní postižení vzniklé v důsledku infekce virem SARS-CoV-2, na základě respiračních symptomů (dušnost, kašel, dyskomfort na hrudi) a výsledků TL_CO, 6MWT a rentgenu, popřípadě HRCT hrudníku, lze nemocné s postcovidovým syndromem stratifikovat do 4 následujících skupin s příslušným managementem péče:

• skupina A:
  • pacient bez respiračních symptomů a bez patologických známek při TL_CO, 6MWT a RTG hrudníku;
  • obvykle vyřazen z dispenzarizace pneumologa a odeslán k praktickému lékaři, který jej může nadále sledovat;
  • v případě extrapulmonálních symptomů odeslán k příslušnému ambulantnímu specialistovi;
• skupina B:
  • pacient s respiračními symptomy, ale bez patologických známek při TL_CO, 6MWT a RTG hrudníku;
  • obvykle podrobněji došetřen u pneumologa – krevní odběry (krevní obraz, biochemie včetně CRP, D-dimery), odběr sputa, bronchomotorické testy, popřípadě HRCT plic a EKG vyšetření;
  • dispenzarizován u pneumologa a popřípadě odeslán k příslušnému ambulantnímu specialistovi nebo do postcovidového centra;
  • kontrola podle symptomů a klinického stavu pravděpodobně za 3 měsíce;
• skupina C:
  • pacient bez respiračních symptomů, ale s patologickými známkami při TL_CO, 6MWT a RTG hrudníku;
  • obvykle podrobněji došetřen u pneumologa – krevní odběry (krevní obraz, biochemie včetně CRP, D-dimery), odběr sputa, bronchomotorické testy, HRCT plic a CT angiografie;
  • dispenzarizován u pneumologa a popřípadě odeslán k příslušnému ambulantnímu specialistovi nebo do postcovidového centra;
  • kontrola podle symptomů a klinického stavu za 1–3 měsíce;
• skupina D („centrový pacient“):
  • pacient s respiračními symptomy a s patologickými známkami při TL_CO, 6MWT a RTG hrudníku;
  • obvykle podrobněji došetřen v postcovidovém centru podle klinických nálezů a symptomů – ultrazvukové vyšetření srdce (kardiolog), CT angiografie (hematolog, angiolog), MR, vyšetření D-dimerů, popřípadě konzultován psychiatr, neurolog, nefrolog, dermatolog, ORL specialista, infektolog a další;
  • kontrola podle symptomů a klinického stavu za 1–3 měsíce.

Údaje sesbírané od cca 1 500 pacientů s postcovidovým postižením ve spolupráci s ÚZIS (datované k 15. 9. 2021) hovoří o tom, že bez symptomů i patologických změn po 3 měsících po COVID-19 (skupina A) bylo pouze 12 % pacientů. Ostatní nemocní měli nějaké subjektivní potíže či objektivní postižení plic, nebo obojí (skupina D – 44 %).

Náplň činnosti Centra postcovidové péče

Centrum postcovidové péče funguje také při Plicní klinice LF UK a FN Hradec Králové, přičemž jsou zde vyšetřováni pacienti propuštění z hospitalizace pro COVID-19, po ambulantně léčeném COVID-19 s perzistujícími symptomy nebo s podezřením na COVID-19 s dlouhodobě přetrvávajícími symptomy, a to do 3 měsíců od vzniku příznaků. Při nálezu plicního či jiného postcovidového postižení následuje dlouhodobá péče v centru, s pravidelnými kontrolami každých 6 měsíců. Při vymizení známek nemoci a současně normalizaci plicní funkce a zobrazovacího vyšetření je sledování ukončeno a nemocný je předán do rukou praktického lékaře.

Ukazuje se tak, že pro zajištění péče o složité postcovidové pacienty je nutné vytvoření fungující sítě praktiků, ambulantních specialistů, nemocničních a centrových lékařů.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na virtuálních XXV. hradeckých pneumologických dnech přednesl:
MUDr. Michal Kopecký
Plicní klinika LF UK a FN Hradec Králové