Glukokortikoidy u pacientů s COVID-19 a postinfekčním plicním postižením

Co se týká evidence o použití glukokortikoidů u pacientů s onemocněním COVID-19 nebo postCOVID syndromem, v databázi PubMed je pod heslem „corticosteroid covid“ k dispozici zhruba 1 800 prací. Nicméně jen několik málo desítek z nich tvoří randomizované klinické studie, přičemž většina prozatím nemá dostupné výsledky. Jednou z výjimek je multicentrické, randomizované klinické hodnocení CoDEX, které proběhlo v Brazílii a jež sledovalo 299 pacientů se středně těžkým nebo těžkým syndromem akutní respirační tísně (ARDS) a COVID-19 (Tomazini BM et al., JAMA 2020).

Primárním cílem bylo zjistit, zda ve srovnání se standardní léčbou povede přidání intravenózně podávaného dexametazonu v dávce 10 nebo 20 mg denně k navýšení počtu dnů bez nutnosti použití ventilátoru (pacient bude naživu a nebude mechanicky ventilován). Průměrný věk souboru činil 61 let a zhruba třetinu tvořily ženy. Z výsledků vyplynulo, že během prvních 28 dnů sledování strávili jedinci ve skupině s dexametazonem v průměru 6,6 dne bez ventilátoru oproti 4 dnům ve skupině léčené standardně (p = 0,04). Jinými slovy, terapie dexametazonem vedla k statisticky významnému zkrácení doby strávené na invazivní mechanické ventilaci.

Ukazuje se rovněž, že systémové podávání tohoto kortikoidu je asociováno s poklesem mortality (RR 0,83; p < 0,001) ve srovnání s běžnou péčí, jak doložila britská randomizovaná studie RECOVERY, kterou iniciovala University of Oxford a do níž bylo zařazeno přibližně 15 000 hospitalizovaných pacientů. Data, která publikovala RECOVERY Collaborative Group v N Engl J Med 2020, však zároveň prokazují, že nejvíce z podávání dexametazonu profitovali právě jedinci se středně těžkým nebo těžkým průběhem COVID-19, tj. vyžadující invazivní mechanickou ventilaci nebo oxygenoterapii. Naopak u těch, kteří léčbu kyslíkem nepotřebovali, byla kortikoterapie spojena s vyšší úmrtností.

Z hlediska akutního onemocnění COVID-19 je tedy možno shrnout, že systémové glukokortikoidy jsou rezervovány pro středně těžký a těžký průběh, kde je prokázán jasný klinický benefit. Otázkou zůstává načasování této léčby, tudíž ve kterém okamžiku je vhodné vstoupit do zánětlivé kaskády, a také využití biomarkerů, neboť některé práce popisují, že například vysoká hodnota CRP predikuje pravděpodobnost vyšší odezvy na kortikoterapii.

Inhalační kortikoidy v časné fázi COVID-19

Další zajímavou prací, taktéž pocházející z Velké Británie, je randomizovaná studie STOIC (Ramakrishnan S et al., Lancet Respir Med 2021), jejíž preprint byl zveřejněn letos v únoru na serveru medRxiv a která se zaměřila na využití inhalačních kortikoidů (IKS), konkrétně budesonidu, u pacientů v časném stadiu COVID-19.

Celkem 139 jedinců se symptomy koronavirové nákazy trvajícími maximálně 7 dnů bylo randomizováno ke standardní léčbě, nebo k podávání budesonidu v dávce 800 μg 2× denně. Zatím dostupná data ukazují, že primárního cíle, který byl definován jako nutnost návštěvy urgentního příjmu nebo hospitalizace související s COVID-19, dosáhlo 10 nemocných léčených standardně a pouze 1 pacient léčený budesonidem (p = 0,004). Zjištěno bylo taktéž, že ve skupině s IKS bylo klinické zotavení z infekce o den kratší (medián 7 vs. 8 dnů, p = 0,007) a že nemocní měli nižší výskyt horečky. Včasné podání léčby budesonidem by tak mohlo vést ke snížení potřeby neodkladné lékařské péče a zkrácení doby rekonvalescence pacientů v časné fázi COVID-19.

Hojně diskutovanou otázkou je však podání IKS nemocným s některými specifickými chorobami, například s chronickou obstrukční plicní nemocí. Zde pravděpodobně platí, že pokud nemají jasnou indikaci k IKS z povahy svého primárního onemocnění, z důvodu COVID-19 by je dostávat neměli.

Kortikoterapie v rámci postcovidové péče

S ohledem na to, že glukokortikoidy jsou rutinně indikovány při léčbě intersticiálních plicních procesů a organizující se pneumonie, nabízí se jejich využití také u nemocných s postCOVID syndromem (ohrožených například rozvojem intersticiálních plicních změn, přetrvávající bronchiální hyperreaktivitou), kterých bude v ambulancích pneumologů pravděpodobně přibývat. Ani v této oblasti doposud není k dispozici mnoho robustních evidence-based dat, nicméně v polovině ledna 2021 byly v Annals of the American Thoracic Society zveřejněny výsledky americké observační studie autorky Myall KJ et al., která hodnotila efekt prednizonu na postcovidové plicní postižení. Z více než 800 nemocných s prodělanou pneumonií asociovanou s COVID-19 hlásilo 39 % přetrvávající příznaky čtyři týdny od propuštění. Intersticiální plicní onemocnění, převážně organizující se pneumonie, se signifikantním funkčním deficitem bylo pozorováno u 4,8 % (35 pacientů) přeživších. Třiceti z nich pak byla nabídnuta léčba prednizonem v iniciální dávce cca 0,5 mg/kg, s postupným snižováním v průběhu dalších týdnů (schéma obdobné jako u léčby jiných intersticiálních patologií). Ukázalo se, že u takto léčených jedinců došlo k statisticky významnému zlepšení plicní difuze (průměrné zvýšení TLCO o 31,6 %; p < 0,001) a rovněž ke zlepšení symptomatickému a radiologickému.

Je tudíž zřejmé, že v případě postCOVID syndromu by glukokortikoidy měly být indikovány u symptomatických pacientů s přetrvávajícími změnami na zobrazovacích metodách nebo přetrvávajícími funkčními abnormalitami (pokles difuzní kapacity plic).

Podle epidemiologických odhadů by v ČR mohlo jít o zhruba 0,1–0,5 % populace, tj. o 10 000 až 50 000 jedinců se signifikantním plicním postcovidovým postižením, kteří by měli být sledováni v pneumologických ambulancích a léčeni glukokortikoidy. Nejvíce dat je pro dexametazon, který je v USA a ve Velké Británii nejpoužívanější, lze ovšem předpokládat, že mezi metylprednizolonem či prednizonem, který je naopak nejčastěji preskribován v ČR, nebudou zásadní rozdíly.

Dávkování prednizonu dle doporučení ČPFS

Co se týká prednizonu, v jednom z pozičních dokumentů České pneumologické a ftizeologické společnosti ČLS JEP je navrženo následující dávkovací schéma – úvodní dávka cca 0,5 mg/kg (stropová dávka až 40 mg), po 14 dnech detrakce na 20 mg a po 30 dnech na 5 mg týdně až do úplného vysazení. Samozřejmě platí, že u každého pacienta je nutno zvažovat i nežádoucí účinky systémové terapie glukokortikoidy. V souvislosti s onemocněním COVID-19 jde zejména o riziko potenciálního prokoagulačního stavu, to znamená i o zvážení preventivní tromboprofylaxe nízkomolekulárním heparinem.

Podrobnější informace o managementu péče o pacienty s onemocněním COVID-19 či postCOVID syndromem jsou k dispozici na webových stránkách České pneumologické a ftizeologické společnosti ČLS JEP: www.pneumologie.cz/guidelines/.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na Pneumowebináři v únoru 2021 přednesl:
MUDr. Milan Sova, Ph.D.
Klinika plicních nemocí a tuberkulózy LF UP a FN Olomouc