Jak se liší indikace léčby těžkého astmatu v ČR a v Evropě?

Připomeňme na úvod, že podle evropských populačních dat přibližně 5–10 % astmatických pacientů trpí těžkým nebo nekontrolovatelným astmatem. Podobná prevalence se dá podle výsledků populačních studií FOSCA a ICON očekávat také v České republice. Těžké perzistující astma mělo v uvedených studiích 8 % astmatiků a 2 % trpěla těžkým refrakterním astmatem. Pokud tato data vztáhneme na celkovou populaci astmatiků v ČR, kterých je podle kvalifikovaných odhadů cca 500 000, pak by těžkým astmatem u nás trpělo cca 40 000 pacientů a těžkým refrakterním astmatem přibližně 10 000 nemocných.

Tato nejtěžší stadia astmatu pak pro pacienty představují zvýšené riziko mortality a hospitalizace pro exacerbace a také sníženou kvalitu života, pro plátce zdravotní péče pak extrémně zvýšené náklady. Navzdory postupnému zavádění účinné biologické léčby astmatu do klinické praxe jsou však výsledky péče o pacienty s těžkým astmatem stále neuspokojivé (McGregor MC et al., Am J Respir Crit Care Med 2019;199:433–445).

Jak se v Evropě předepisuje biologická léčba astmatu?

Získat v evropských podmínkách primární a sekundární péče reálné údaje o charakteristikách pacientů s těžkým astmatem a jejich způsobilosti pro biologickou léčbu (BL) si dala za cíl observační průřezová real-life studie RECOGNISE. V tzv. starých zemích EU (Francie, Itálie, Nizozemsko, Španělsko, Německo) se jí účastnilo 23 center, která zařadila 221 pacientů. V tzv. nových zemích EU (Bulharsko, ČR, Maďarsko, Polsko, Rumunsko, Slovinsko, Řecko) na této neintervenční studii spolupracovalo 107 center, která zařadila 804 nemocných. Ve skupině „starých“ zemí EU se studie v 73,2 % účastnili praktičtí lékaři a pouze necelou třetinu tvořili specialisté. Naproti tomu ve skupině „nových“ zemí EU na studii v drtivé většině (v 98,2 %) participovali specialisté (pneumologové, alergologové).

Studie zkoumala pacienty s diagnózou těžkého perzistujícího astmatu podle kritérií ATS/ERS (léčba vysokými dávkami inhalačních kortikoidů – IKS spolu s další léčebnou modalitou nebo chronická udržovací terapie perorálními kortikoidy ≥ 50 % roku).

Jak se liší subjektivní indikace od splnění objektivních kritérií?

Protokol studie počítal s tím, že lékař, ošetřující pacienta s těžkým astmatem, nejprve na základě znalosti klinického stavu nemocného a jeho anamnézy provede klinickou úvahu, zda je vhodným kandidátem pro biologickou léčbu (provede tzv. subjektivní indikaci). V další fázi se již hodnotily podrobnější charakteristiky astmatiků, jež zahrnovaly informace o komorbiditách, užívané léčbě, imunologických laboratorních hodnotách a dalších objektivních respiračních parametrech, a na základě těchto dat se posuzovalo, zda daný nemocný splňuje EMA (respektive SPC) indikační kritéria pro pět biologických přípravků – omalizumab, mepolizumab, reslizumab, benralizumab a dupilumab (tzv. objektivní indikace).

Z  hodnocení celého souboru vyplývá, že na základě klinické úvahy ošetřujícího lékaře by z celoevropského pohledu bylo k biologické léčbě indikováno 75,1 % pacientů s těžkým perzistujícím astmatem, přičemž objektivní indikační kritéria dle EMA (respektive SPC) by splňovalo 61,9 % těchto pacientů. Z výsledků je také patrný rozdíl v mezi skupinou „starých“ a „nových“ zemí EU, což lze vnímat jako rozdíl mezi posuzováním praktických lékařů a pneumologů či alergologů. Praktičtí lékaři, respektive centra, ze „starých“ zemí EU indikovali BL méně (52 % subjektivní, respektive 55,2 % objektivní indikace) ve srovnání s pracovišti z „nových“ zemí EU (81,5 % subjektivní, respektive 63,7 % objektivní indikace).

Jak dopadlo hodnocení české podskupiny pacientů?

Z podskupiny astmatiků zařazených do studie centry v ČR (n = 100) by na základě klinické úvahy bylo k BL indikováno 64 % pacientů, zatímco objektivní indikační kritéria by splňovalo 66 % těžkých astmatiků. Z porovnání společných průsečíků skupin se „subjektivní“ a „objektivní“ indikací BL vyplývá, že přesná polovina českých účastníků studie byla k BL indikována jak na základě klinického hodnocení lékaře, tak podle objektivních kritérií, ve 14 % by lékař pacienta k BL neindikoval, i když splňuje objektivní podmínky indikace (možná i pod dojmem disimulace nemocného), a 16 % astmatiků získalo „subjektivní“ indikaci dle hodnocení lékaře, ale po přezkoumání nesplňovalo některé z objektivních kritérií. V tomto ohledu se české výsledky příliš neliší od hodnocení celkového souboru. Dodejme, že menší část nemocných by splňovala objektivní kritéria pro indikaci všech pěti zmíněných biologických přípravků, někteří by naplnili kritéria u 2–3 biologik a část astmatiků splňuje indikační kritéria jen pro jediný vybraný biologický lék.

Charakteristika českého souboru astmatiků

Z podrobnějšího popisu podskupiny českých těžkých astmatiků je patrné, že většinu tvořily ženy (84 %) a nekuřáci (78 % nikdy nekouřilo, další přestali a pouze 2 % tvořili současní kuřáci). Navzdory velmi zatěžujícímu onemocnění přibližně polovina rezistentních astmatiků pracovala na plný (44 %) nebo částečný (7 %) úvazek, avšak často vzhledem k tíži jejich choroby udávali omezenou fyzickou aktivitu ve volném čase (56 %) nebo dokonce inaktivitu (38 %). Tomu také odpovídá fakt, že 26 % musí chronicky užívat perorální kortikoidy. V tom jsou česká data konzistentní s výsledky celkového souboru (25,5 %).

Čeští astmatici mají méně exacerbací, než je v Evropě běžné

Ve výskytu exacerbací v posledních 12 měsících jsou naopak rozdíly zásadní. V celkovém souboru v posledním roce zaznamenalo exacerbaci 81,5 % nemocných, zatímco v podskupině českých těžkých astmatiků pouze 55 %, což svědčí o vysoké kvalitě poskytované péče v ČR. Přesto pacienti s těžkým perzistujícím astmatem potřebují výraznou zdravotní péči. Ambulanci alergologa nebo pneumologa navštěvují v průměru 5× do roka a také vykazují průměrně 1,4 návštěvy za rok na urgentním příjmu, nicméně hospitalizováno bylo během posledního roku nakonec jen 6 % z podskupiny českých pacientů, zatímco v celkovém souboru hospitalizaci v posledním roce vyžadovalo 11 %, respektive 20 %, pacientů léčených u praktiků, respektive specialistů.

Také nepřekvapí, že téměř polovina nemocných s těžkým perzistujícím astmatem s chronickou perorální kortikoterapií má různé další komorbidity. V podskupině českých astmatiků to nejčastěji bylo srdeční selhání (15 %), postižení GIT (11,5 %) a katarakta (7,7 %), avšak osteoporóza byla překvapivě zaznamenána pouze u 4 % pacientů se systémovou kortikoterapií.

Podle očekávání neměla také většina pacientů dle dotazníku ACQ-6 své astma pod kontrolou (85 % z nemocných indikovaných k BL mělo skóre ACQ ≥ 1,5), nicméně 22 % z těch, kteří lékařem nebyli indikováni k BL, považuje své astma za kontrolované (skóre ACQ ≤ 0,75). Není tak vyloučeno, že příliš optimistický postoj a jistá míra disimulace těchto nemocných se může promítat i do hodnocení lékaře, který pak rozhodl, že BL u nich není potřeba indikovat.

Studie potvrdila rezervy v léčbě těžkého astmatu

Lze tedy uzavřít, že studie RECOGNISE upozorňuje na nedostatky v klinické léčbě těžkého perzistujícího astmatu. Popisuje velkou kohortu astmatiků v Evropě, u kterých kontrola jejich onemocnění nebyla uspokojivá navzdory intenzivní léčbě, vysoké míře používání kortikoidů a dobré adherenci. Většina pacientů v Evropě zažila v posledním roce exacerbace (81,5 %), které u mnoha z nich (19 %) vedly k hospitalizaci. Většina nemocných s těžkým astmatem (81 % v celkovém souboru, respektive 64 % v ČR) je podle úsudku lékaře způsobilá pro biologickou léčbu. Objektivní kritéria EMA splňovaly přibližně dvě třetiny astmatiků. Specialisté v porovnání s praktiky pak mají tendenci posuzovat tyto těžce nemocné pacienty spíše jako způsobilé k BL.

Redakčně zpracováno na základě sdělení, které na webináři „Pneumotrip“ přednesl:
MUDr. Mgr. Jiří Nevrlka, Ph.D.
Farmakologický ústav LF MU Brno; Ambulance alergologie a klinické imunologie UPIRA, s. r. o., Brno