Jak se vyvarovat chyb při používání inhalátorů u astmatu a CHOPN?

Inhalačních systémů určených k léčbě nemocí s chronickou bronchiální obstrukcí je v současnosti v České republice k dispozici 16 různých typů a s každým může pacient udělat množství chyb, pokud jej neumí správně používat. Jedná se o závažný problém, protože nedostatky v inhalační technice často stojí za špatnou klinickou účinností inhalační terapie. O nejčastějších, ale i raritních chybách spojených s inhalační léčbou jsme hovořili s MUDr. Viktorem Kašákem, primářem nestátního zdravotnického zařízení Lerymed v Praze.

Inhalační cesta je metodou první volby léčby astmatu a CHOPN. Důvodem je fakt, že inhalačně podané léky působí přímo v dýchacích cestách, kde ve srovnání s perorálním podáním dosahují vyšších koncentrací s významně nižším rizikem nežádoucích účinků a rychlejším nástupem účinku úlevových léků. U více než poloviny pacientů však dochází při inhalační terapii k chybám, které významně ovlivňují její efektivitu. Se kterými nejčastějšími nedostatky se mohou lékaři v praxi při inhalační léčbě setkat?

Když pomineme specifické chyby vyplývající z konstrukce inhalátoru, tak se nedostatky v inhalační technice projeví v důsledku chyb v samotném inhalačním manévru a také špatné manipulace s inhalačním systémem. U aerosolových dávkovačů platí pravidlo „nadechnout se pomalu a zhluboka“, u práškových inhalátorů naopak „nadechnout rychle a zhluboka“. Nejčastější obecně se vyskytující chyby v inhalační technice jsou neprovedení hlubokého výdechu před nádechem z inhalátoru, absence pevného obemknutí náústku rty a nezadržení dechu minimálně na dobu 5 sekund po vdechnutí léku. Opačným extrémem je, že někteří pacienti zasouvají náústek příliš hluboko do úst a tím uzavřou inhalační otvory, kterými si inhalátor přisává vzduch.

Obecně platí, že čím menší je aerodynamický průměr vdechovaných částic, tím déle by se měl pro dosažení optimální plicní depozice zadržet dech. U extra jemných aerosolů ideálně na 8–10 sekund. Je důležité to pacientům zdůraznit, protože jinak mají tendenci po usilovném a rychlém nádechu rychle vydechnout. U pacienta v bezvědomí, který spontánně dýchá, nebo s postižením kognitivních schopností či u malých dětí se doporučuje použít nástavec spolu s obličejovou maskou (u bezvědomí), popř. s náústkem.

A jaké chyby jsou časté při vlastní manipulaci s inhalačními systémy?

Jsou pacienti, kteří si stěžují na neúčinnost léčby, ale přitom „inhalují“ se zavřeným inhalátorem nebo nesundaným krytem náústku. Aerosolové inhalační systémy, obsahující suspenzi, je nutné před použitím protřepat, ale někteří nemocní třepou s každým inhalátorem, což také není optimální. Další chyby vznikají při čištění inhalačního systému, protože i zde je třeba dodržovat určitá pravidla. Starší typy inhalačních nástavců (spacerů) se např. doporučuje po vymytí nechat uschnout a nevytírat vnitřní plochy hadříkem, aby na stěnách nevznikal elektrostatický náboj (u modernějších typů se již naštěstí netvoří). Rezervoárové inhalační práškové systémy jsou většinou dodávány v ochranné atmosféře, přičemž po vyndání z obalu projde inhalátor po určité době exspirací. Pokud má tedy pacient předpis na více balení, měl by vždy rozbalit a používat jen jeden inhalátor a další si vzít až při vyprázdnění předchozího.

Určitě jste se ale setkal i s méně obvyklými chybami…

Raritních chyb v inhalační technice je obrovské množství, včetně toho, že si pacient zapomene inhalační systém v kapse kalhot a po vyprání se pokouší inhalovat vlhký obsah práškového inhalátoru. Může se také stát, že někteří nemocní nadechují nosem místo ústy nebo že u jednokapslových inhalátorů používají kapsle, které vůbec nejsou určené k inhalaci. Extrémní je pak případ, kdy si pacientka aerosolový inhalátor „aplikuje“ na krk podobně jako deodorant.

Obecně platí, že čím více kroků je nutné provést při manipulaci s inhalačním systémem, tím je možné dopustit se i více chyb, a tím se také snižuje účinnost inhalační terapie a současně adherence k léčbě. Vedle složitosti inhalačního systému roste chybovost i s věkem pacienta, protože některé systémy vyžadují vyšší nároky na motoriku a zrak nemocného. Velmi problematická je polyfarmacie, nezřídka má totiž nemocný až tři různé inhalační systémy.

Z toho vyplývá, že edukace pacientů je pro efektivitu inhalační terapie klíčová…

Je nedílnou součástí péče o pacienta, zahrnující nejprve stanovení správné diagnózy nemocného, výběr správné molekuly nebo kombinace léků a také vhodného inhalačního systému s ohledem na zkušenosti a preference pacienta.

Efektivní a opakovaná edukace pacienta a jeho rodiny nebo jiných poskytovatelů péče, jako jsou např. vychovatelé či učitelé, je pak velmi důležitá pro nastavení správné inhalační techniky. Osobně si po zahájení léčby novým inhalačním systémem pacienta většinou pozvu do měsíce či dvou na kontrolu, a pokud neudává zlepšení a já předpokládám, že by se mělo dostavit, tak si nechám předvést, jakou technikou lék inhaluje. Případné chyby poté společně korigujeme. Jestliže nemocný zapomene svůj inhalátor doma, je možné pro nácvik a kontrolu správné inhalační techniky využít trenažéry pro různé inhalační systémy nebo inhalátory s placebem.

Jak by měla edukace a kontrola inhalační techniky vypadat následně u pacientů s dlouhodobě nastavenou léčbou?

Ideální je překontrolovat užívání inhalátorů u nemocných dvakrát do roka a také vždy při zhoršení klinického stavu nebo změně terapie. Zdravotní pojišťovny však donedávna tuto činnost nechtěly sestrám proplácet. Nakonec se podařilo domluvit vykazování samostatného sesterského kódu – výkonu označovaného jako Edukace pacienta v inhalační léčbě, včetně nácviku a kontroly správné inhalační techniky – jednou za rok. Správnou inhalační techniku by však měl předvést pacientovi na inhalačním systému s placebem každý lékař, který inhalační systém předepisuje, a rovněž i každý lékárník, jenž lék určený k inhalaci vydává. Lékaři by se však na možnost edukace pacientů v lékárně spoléhat určitě neměli, protože v běžné praxi ji farmaceuti příliš neprovádějí.

A nevnímají pacienti žádost o ukázku jejich inhalační techniky negativně?

Je důležité, aby prosbu o předvedení inhalace nemocní chápali jako pomoc ze strany zdravotního personálu, a nikoli jako důvod pro kritiku jejich chyb. Říkáme pacientům: „nebojte se, nebudeme vás známkovat, cílem je vás naučit používat inhalátor správně, aby léčba zabírala“. Nedostatky v inhalační technice jsou totiž velmi časté. V různých studiích jsou tyto chyby popisovány u více než 50 % nemocných. V závislosti na typu a frekvenci edukace se mohou vyskytovat dokonce až u 80 % pacientů. I ti, kteří po první edukaci nějakou dobu inhalovali svůj lék správně, se časem začínají dopouštět chyb. U vybraných pacientů, zejména malých dětí do 4–6 let či starších a dementních nemocných, je třeba naučit správnou inhalační techniku přes inhalační nástavec i rodiče a pečující osoby.

Na knižním trhu dlouhou dobu chyběla publikace zaměřená na problematiku inhalačních systémů, která detailně mapuje nabídku inhalátorů pro klinickou praxi a může tak přispět k omezení chyb při jejich používání. Tuto mezeru loni zaplnila až kniha, kterou jste napsal spolu se svou ženou (Inhalační systémy v léčbě nemocí s chronickou bronchiální obstrukcí, Maxdorf 2017). Můžete ji závěrem stručně představit?

Jedná se o praktickou a přehlednou knihu napsanou autory, kteří se problematice inhalačních systémů dlouhodobě věnují jak po stránce teoretické, tak praktické a dobře ji znají ze své každodenní klinické praxe. Má obecnou a speciální část, ve které zájemci najdou podrobnosti o 16 inhalačních systémech dostupných v klinické praxi. U každého je popsáno, co udělat před prvním použitím, jak má vypadat správný inhalační manévr a jaké jsou nejčastější specifické chyby u daného inhalátoru. Součástí je i jeho nákres a informace, jak s inhalátorem správně manipulovat a pečovat o něj. Praktické jsou také přehledné tabulky sestavené podle jednotlivých systémů nebo používaných molekul.

Kniha je určená pro všechny zdravotníky, již se starají o pacienty s chronickou bronchiální obstrukcí. Speciální část je navíc koncipována tak, aby byla použitelná i pro pacienty nebo jejich pečovatele.

Tomáš Novotný

Přejít na druhou část rozhovoru s MUDr. Viktorem Kašákem – Čeká nás propojování chytrých inhalátorů s mobilem či počítačem