Pohybová aktivita – svatý grál moderní medicíny?

Pohybová aktivita se z každodenního života postupně vytrácí, navzdory tomu, že stále přibývají důkazy o jejím pozitivním vlivu na lidský organismus. Prakticky každý sice připustí, že dostatek pohybu je pro zdraví prospěšný, ale pořád ještě málo lidí dokáže docenit skutečný význam tohoto faktoru, a to platí nejen u zdravých osob ale i nemocných. Je prokázáno, že například u pacientů s CHOPN fyzická aktivita signifikantně redukuje riziko mortality a exacerbací, a proto je u nich spolu s moderní farmakoterapií indikovaná i pohybová rehabilitace. Otázkou zůstává, jak přesvědčit pacienty, aby byli aktivnější.

Pro malé děti je pohyb přirozenou součástí života, avšak v dalších letech pohybové aktivity (PA) postupně ubývá až do té míry, že u velké části dospělé populace jsme svědky výrazné inaktivity. Z evolučního hlediska přitom člověk na takové chování není přizpůsoben. K významnému omezení PA v populaci totiž dochází až teprve v průběhu posledních několika desítek let. Výsledkem této změny je nedostatečný energetický výdej, který je mnohem menší než příjem energie, což vede k rozvoji obezity se všemi známými negativními zdravotními důsledky.

Podle práce australských autorů (Med J Aust. 2001 Dec 3-17;175(11-12):635-6) má v současnosti člověk 2× nižší energetický výdej než před 100 lety, přičemž tento rozdíl představuje ekvivalent přibližně 16 km chůze denně. Pohybová inaktivita je však spojena s řadou zdravotních rizik. Údajů z USA hovoří o tom, že následkem fyzické inaktivity umírá dokonce více lidí než na následky kouření (v roce 2012 to bylo 5,3 milionu vs. 5,0 milionů Američanů).

Vliv pohybové aktivity na lidský organismus

Pozitivní vliv pravidelné PA prokázaly již observační studie ze 70. a 80. let minulého století (Taylor HL et al. Am J Pub Health 1962;52:1697; Paffenbarger RS et al, NEJM 1975;292:545). Vyplynulo z nich, že těžce pracující dělníci měli 2× nižší riziko úmrtí, než méně fyzicky aktivní úředníci). Podobně zajímavé výsledky přinesla i studie porovnávající riziko vzniku infarktu myokardu u řidičů londýnských autobusů s revizory (Morris JN et. Al. Lancet 1966; 2:553). Ve skupině revizorů, kteří museli kontrolovat cestující v obou patrech autobusu a měli tak dostatek pohybu, bylo zaznamenáno 2× nižší riziko infarktů než u řidičů.

Prospektivní studie z roku 2002 publikovaná v NEJM (N Engl J Med. 2002 Mar 14;346(11):793-801) přinesla dokonce důkaz o tom, že výše fyzické zdatnosti je významný nezávislý prognostický faktor přežití jak u zdravých osob, tak i pacientů s kardiovaskulárním onemocněním. Fyzická zdatnost byla dokonce ve srovnání s klasickými rizikovými faktory, jako jsou obezita, kouření, CHOPN, hyperlipidemie či hypertenze, nejsilnější prognostickým faktorem přežití. Pozitivní zprávou je, že i člověk s vyšším rizikem úmrtí v důsledku nedostatečné PA si může zvýšit pravděpodobnost přežití tím, že začne svou tělesnou zdatnost posilovat.

Pozitivní vliv fyzické aktivity byl prokázán mj. i u pacientů s CHOPN. Dokládá to např. práce publikovaná v časopisu Evropské respirační společnosti (ERJ Open Res. 2016 Mar 17;2(1)), která sledovala roční mortalitu u 2370 pacientů hospitalizovaných pro exacerbaci CHOPN v závislosti na intenzitě jejich fyzické aktivity. Výsledkem této retrospektivní kohortové studie bylo zjištění, že skupina nemocných, kteří při hospitalizaci v dotazníku uvedli, že pravidelně provozují více než 150 minut středně těžké fyzické aktivity za týden, mají signifikantně nižší riziko rehospitalizací i celkové mortality ve srovnání s inaktivními pacienty.

Pohybová aktivita jako ideální lék

Z dostupných dat vyplývá, že vliv PA na organismus je komplexní. Návrat k pravidelné PA proto představuje velmi účinný a levný prostředek v prevenci a léčbě většiny civilizačních chorob. Pravidelný pohyb pozitivně ovlivňuje onemocnění kardiovaskulární (snížení rizika ICHS, hypertenze, mortality), neurologická (demence, kognitivní funkce, ikty), muskuloskeletální (osteoporóza, pády) či onkologická (karcinom prostaty, prsu, kolorekta) a jiná (obezita, diabetes, dyslipidemie). Podle meta-analýzy Pedersena et al. (Scand J Med Sci Sports. 2015 Dec;25 Suppl 3:1-72.) existují důkazy o pozitivním vlivu PA až u 26 různých chronických onemocnění. Dalo by se tedy říci, že PA splňuje většinu požadavků charakteristických pro ideální farmakoterapii – je snadno dostupná, levná, s minimem nežádoucích účinků, kontraindikací a interakcí a také účinná na více nemocí.

Pozitivní působení myokinů

Jedním z faktorů podílejících se na příznivém účinku pohybu na buněčné úrovni, jsou tzv. myokiny (cytokiny produkované myocyty), které jsou při zátěži vylučovány z příčně pruhovaného svalstva do krevního oběhu a které významně ovlivňují metabolickou a fyziologickou aktivitu ostatních orgánů. Dosud jich byla popsána bezmála stovka s tím, že v organismu zajišťují 4 základní funkce. Jedná se o vliv na růst svalových vláken a regeneraci obecně, regulaci metabolismu, především ovlivnění inzulinové rezistence a v neposlední řadě regulace výdeje energie. Myokiny ovlivňují také koncentrace prozánětlivě působících látek a snižují zvýšenou koncentraci CRP. Předpokládá se také určitý protinádorový efekt. S rostoucí PA se množství vyplavovaných myokinů zvyšuje a tím se potencuje jejich pozitivní působení na organismus.

Zdatnost nezávisí jen na svalech

Fyziologickou podmínkou nutnou pro zajištění pohybu je součinnost dobře fungujícího muskuloskeletálního, kardiovaskulárního a respiračního systému i periferní cirkulace, jež společně tvoří transportní systém zajišťující dostatečný přísun O₂ a energetických zdrojů pracujícím svalům i dalším tkáním a odsun CO₂ a jiných metabolitů. Přitom platí, že celková úroveň PA se odvíjí od limitací nejméně výkonného systému, jinými slovy onemocnění postihující jen jeden z těchto systémů zásadně ovlivní celkovou úroveň PA. Současně také platí, že nedostatečné pravidelné zatěžování všech tří systémů vede postupně ke snižování celkové zdatnosti.

Adaptace na zátěž

Při opakované pravidelné středně těžké pohybové aktivitě dochází postupně v jednotlivých systémech ke změnám, které umožňují lepší zvládání zátěže. Projevem adaptace kardiovaskulárního systému je především pokles srdeční frekvence (SF) v klidu i při submaximální zátěži zapříčiněný zvýšením systolického (tepového) objemu v důsledku dilatace a hypertrofie myokardu, což vede k nárůstu minutového srdečního výdeje. U trénovaného člověka se pak dýchání prohlubuje, čímž dochází ke zvýšení dechového objemu a snížení dechové frekvence a tím pádem se zvyšuje maximální minutová ventilace při zátěži. Zlepšuje se také efektivita ventilace, protože dochází ke zlepšené extrakci kyslíku z vdechnutého vzduchu. Snižuje se i ventilační ekvivalent pro kyslík (EQO₂) a nároky respiračních svalů na O₂. V muskuloskeletálním systému dochází při adaptaci k nárůstu počtu kapilár a prokrvení svalů i zvýšení aktivity mitochondriálních enzymů v myocytech. Důležitým pozitivním důsledkem adaptace je také zlepšení dokonalé pohybové souhry (nervosvalový komplex), což přispívá k eliminaci pádů.

V průběhu PA dochází také k metabolickým změnám. V prvních 10-20 minutách jsou hlavním energetickým zdrojem sacharidy. Nejprve jsou spalovány zásoby glykogenu v pomalých svalových vláknech, pak se využívá krevní glukóza. Současně stoupá využívání tuků, přičemž platí, že jako hlavní energetický zdroj se uplatňují až po cca 30 minutách PA nízké intenzity. Při vysoké intenzitě (70–75 % maximální SF) se opět metabolizují zejména sacharidy. Pro obézní je proto doporučovaná dlouhodobější aktivita nižší intenzity, např. chůze. Lidé by se však měli vyvarovat příjmu sladkých pokrmů před tréninkem.

Je třeba připomenout, že adaptační změny nejsou trvalé, po jednom až dvou týdnech vynechání tréninku již dochází k jejich postupné ztrátě.

Zátěž určuje srdeční frekvence

Pro monitoraci PA i udržení motivace pacientů lze využívat různé druhy krokoměrů (nízká cena, jednoduchost, ale variabilita mezi přístroji), akcelerometrů (vyšší přesnost, ale i vyšší cena) či sporttesterů (přesnost, větší množství údajů, včetně SF, ale i vyšší cena). K určení intenzity zátěže je velmi výhodné sledování SF, protože mezi těmito parametry existuje téměř lineární vztah. Pro odhad maximální SF lze použít výpočet (220 – věk). Americká a evropská doporučení hovoří o tom, že pro udržení tělesné zdatnosti je vhodné ujít 16–20 km rychlé chůze týdně (4 200–6 300 kJ/týden), event. 10 000 kroků denně. Současně se doporučuje individuální přístup vycházející z aktuálních pohybových zvyklostí nemocného. Připomeňme, že pro sedavý způsob života je charakteristické, když člověk ujde méně než 5 000 kroků denně.

Jak dosáhnout zvýšení pohybové aktivity?

V prvním kroku je třeba přesvědčit nemocného o pozitivním efektu PA na jeho zdraví. Pro objektivizaci jeho aktuální PA je výhodné využít monitoraci krokoměrem či sporttesterem. Důležitý je rovněž výběr vhodné aktivity. Pro většinu je nejvhodnější chůze (v rámci Nordic walking, či bez holí), běh, cyklistika nebo plavání. Nemocný by měl být také poučen o času, frekvenci a intenzitě cvičení. Platí přitom několik obecných zásad. Ke zvyšování zátěže a intenzity pohybu by mělo docházet pomalu a postupně, lepší je něco než nic a nezapomínat na časté pochvaly nejen za zlepšování, ale i za snahu. Neexistuje jedno univerzální doporučení týkající se délky, frekvence a intenzity cvičební jednotky, mělo by však platit jednoduché pravidlo (doba × frekvence × intenzita =  konstanta). Za ideální je považováno cvičení střední intenzity (u starších pacientů 55–70 % maximální SF, u mladší 70–80 % maximální SF) po dobu 1 hodiny alespoň 3× týdně.

Pohybová aktivita a CHOPN

Úroveň PA ovlivňuje u pacientů s CHOPN jejich mortalitu, přičemž platí, že čím větší inaktivita, tím vyšší riziko úmrtí. To dokládá např. prospektivní kohortová studie publikovaná v časopisu CHEST (Chest. 2011 Aug;140(2):331-342). Současně platí, že u málo aktivních pacientů s těžkým CHOPN se jejich PA časem ještě prohlubuje, což má negativní dopad na jejich prognózu. Primárním důvodem je omezení plicních funkcí (dynamická hyperinflace). Je třeba si však uvědomit, že i když se tyto funkce mohou v důsledku farmakoterapie (duální bronchodilatace) zlepšit, limitace u pacientů s CHOPN jsou multifaktoriální. Zvýšení PA u nich totiž mohou bránit i omezení kardiovaskulárního či muskuloskeletálního systému vzniklá v důsledku předchozí dlouhodobé inaktivity. Proto se doporučuje spojit moderní farmakologickou léčbu CHOPN s pohybovou rehabilitací. Pohybová aktivita, je-li správně dávkována, je totiž levný a univerzální lék s minimem nežádoucích účinků.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na semináři s názvem „Jak rozpohybovat sebe a své pacienty“ přednesl:
MUDr. Stanislav Holub,
Plicní středisko Teplice