Přichází třetí fixní kombinace v léčbě CHOPN

Není třeba připomínat, že chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) je onemocnění léčitelné, avšak nevyléčitelné, s chronickým a pozvolna progredujícím průběhem. Negativní dopad této nemoci na pacienty, jejich blízké i na celou společnost bývá často podceňován, přestože prognóza nemocných s těžkou formou CHOPN je horší než u některých pokročilých onkologických diagnóz. Proto se velká pozornost věnuje nastavení optimální udržovací terapie, která má za cíl zabránit exacerbacím onemocnění a také zpomalit progresi CHOPN.

Bronchodilatancia – základ paušální léčby CHOPN

U symptomatických nemocných jsou základem paušální farmakologické léčby CHOPN inhalační bronchodilatancia s dlouhodobým účinkem. Jde o léky ze skupiny beta-2 agonistů (LABA) a ze skupiny anticholinergik – muskarinových antagonistů (LAMA). Současným přístupem léčby je podávání bronchodilatancií s dlouhodobým či s ultradlouhodobým účinkem (U­LAMA či U­LABA) ve vzájemné volné, lépe však v duální bronchodilatační fixní kombinaci. Kombinovaná bronchodilatační léčba na základě rozdílných mechanismů účinku zvyšuje stupeň dilatace bronchiální obstrukce, přitom však nedochází ke zvýšení rizika výskytu nežádoucích účinků. Aplikace fixní duální bronchodilatační léčby je pak pro pacienta komfortní a snadnější, a proto by měla být upřednostňována před monoterapií LABA nebo LAMA. Zároveň je vhodné posunout farmakologickou intervenci do časnějších stadií CHOPN, aby se zamezilo rozvoji obstrukční poruchy s rychlým poklesem hodnot FEV₁.

Inhalační kortikoidy v léčbě CHOPN

Inhalační kortikoidy (IKS) po několik let z léčby CHOPN poněkud ustupovaly do pozadí, což se změnilo spolu s nástupem konceptu fenotypově cílené léčby, protože se čím dál přesněji daří specifikovat populaci pacientů, která z terapie IKS v kombinaci s bronchodilatanciem profituje.

Mezi IKS indikované v ČR v terapii CHOPN patří budesonid, beklometazon dipropionát a flutikazon furoát či propionát. Výhodou inhalačního podání kortikoidů je kromě topicky zaměřeného terapeutického efektu i minimální systémová absorpce. Přesto se při léčbě IKS mohou vyskytovat „lokální“ nežádoucí účinky (orální kandidóza, pneumonie, dysfonie), ale v případě dlouhodobého podávání vysokých dávek IKS také „systémové“ nežádoucí účinky. Proto je na místě při zvažování IKS jistá obezřetnost, která by však u indikovaných nemocných neměla bránit jejich podání, protože přínosy této léčby převyšují možná rizika.

Indikace IKS u CHOPN

Dle klasifikace GOLD 2021 (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) nacházejí IKS uplatnění hlavně u středně těžké a těžké CHOPN, zejména u nemocných ze skupiny D (rizikoví, symptomatičtí pacienti s exacerbacemi). Z pohledu fenotypově cílené terapie jsou IKS indikovány u fenotypu frekventních exacerbací a především v případě překryvu CHOPN s bronchiálním astmatem.

Podle GOLD by lékaři měli podání IKS zvažovat u pacientů s anamnézou hospitalizace pro exacerbaci CHOPN vzniklé navzdory dlouhodobě působící udržovací bronchodilatační léčbě, popřípadě u nemocných s ≥ 2 středně závažnými exacerbacemi za rok, nebo u pacientů, kteří mají v periferní krvi > 300 eozinofilů/µl, popřípadě trpí konkomitantním astmatem. Určitá nejistota panuje u nemocných s jednou středně závažnou exacerbací za rok, popřípadě u pacientů, kteří mají v periferní krvi 100–300 eozinofilů/µl.

Kdy IKS u CHOPN nepodávat?

Naproti tomu indikace IKS není doporučována u pacientů s opakovanými pneumoniemi v anamnéze, hodnotou eozinofilů < 100 buněk/µl, popřípadě s mykobakteriálními infekcemi v anamnéze (například Mycobacterium kansasii). Inhalační kortikoidy by tedy ani nemocným s CHOPN neměly být podávány, pokud mají v anamnéze dokumentovány nežádoucí účinky kortikoterapie, také by se neměly podávat jako monoterapie u nově diagnostikované CHOPN (není to lék 1. volby) a při absenci jasné indikace.

U symptomatických pacientů s CHOPN užívajících IKS by se mělo uvažovat o vysazení IKS medikace, pokud u nich není patrné klinické zlepšení v horizontu 1–3 měsíců (strategie step down). V takovém případě se doporučuje pátrat po jiné příčině dušnosti než respirační (kardiální a jiná etiologie).

Indikace trojkombinace IKS/LABA/LAMA

Při nedostatečném efektu duální bronchodilatační léčby (LABA/LAMA) je možné u symptomatických pacientů zvážit přidání IKS (strategie step up). Kombinaci IKS spolu s LABA a LAMA je možné v praxi použít jako volnou (open triple), častěji však jde o fixní trojkombinaci IKS/LABA/LAMA v jednom inhalačním systému (fixed triple). I když fixní trojkombinace nelze automaticky považovat za superiorní nad volnou kombinací, obecně platí, že méně používaných inhalátorů zlepšuje compliance pacientů.

S ohledem na možné nežádoucí účinky chronického užívání kortikoterapie je pak v rámci indikace triple terapie u CHOPN především třeba zvážit, zda pacienti budou z podání IKS profitovat. Trojkombinace IKS/LABA/LAMA by proto měla být indikována hlavně při nedostatečném efektu dvojkombinace, nejlépe v rámci léčby fenotypově cílené u pacientů s častými exacerbacemi a při překryvu CHOPN s astmatem. Její přínos spočívá v jednoduchém současném podání všech tří účinných látek, což u pacientů se středně těžkou až těžkou CHOPN vede nejen ke zlepšení plicních funkcí, ale i ke snížení četnosti středně těžkých a těžkých exacerbací, a tím i ke zvýšení kvality života takto nemocných jedinců.

Přichází nová fixní trojkombinace

Do nedávna byly v ČR dostupné dvě fixní trojkombinace se stanovenou úhradou z veřejného zdravotního pojištění (trojkombinace flutikazon furoát/umeklidinium/vilanterol nebo beklometazon dipropionát/formoterol fumarát/glykopyrronium). Potěšitelné je, že od 1. prosince 2021 získala úhradu v léčbě CHOPN také třetí fixní trojkombinace ve složení budesonid/formoterol fumarát/glykopyrronium, která se podává v uživatelsky přívětivém inhalačním systému založeném na známé technologii Aerosphere. Podobně jako v prvních dvou případech i nová trojkombinace bude indikována k udržovací léčbě dospělých pacientů se středně těžkou až těžkou CHOPN, kteří nejsou adekvátně léčeni kombinací IKS/LABA nebo LABA/LAMA. Nová trojkombinace by měla být v klinické praxi dostupná asi během jara 2022.

U pacientů s těžkou CHOPN má triple terapie své místo

Závěrem lze shrnout, že fixní kombinační terapie je trendem současné medicíny, který pro pacienty, a to nejen v pneumologii, představuje řadu výhod. Triple terapie CHOPN je u indikovaných nemocných účinná a bezpečná. Data ze studií i běžné klinické praxe potvrzují, že čím více exacerbací  se u pacienta vyskytuje a čím větší je u něj koncentrace eozinofilů, tím větší celkový přínos z trojkombinace má. Pokud však intenzifikace léčby v podobě triple terapie pacientovi nepřináší dostatečný klinický benefit a nevede ke zlepšení jeho symptomů, měl by ošetřující lékař znovu přehodnotit léčebnou strategii a popřípadě pátrat po jiných příčinách dušnosti.

Redakčně zpracováno na základě sdělení, které na webináři „Pneumotrip“ přednesl:
MUDr. Ondřej Zela, MBA
Plicní oddělení Nemocnice ve Frýdku-Místku