Proč je dobré neodkládat odeslání těžkého astmatika do centra?

Mohlo by se zdát, že astma je téměř vyřešený problém a není co zlepšovat. Kontroly onemocnění lze teoreticky dosáhnout u 95 % astmatiků, v praxi se to však reálně daří jen asi polovině nemocných. Stále tak existuje relativně velký prostor pro další zlepšování, a to nejen u pacientů dobře odpovídajících na podání tradičních antiastmatik, ale především v populaci nemocných s těžkým refrakterním astmatem, kteří profitují ze specializované centrové péče zahrnující vysoce specializovanou diagnostiku i fenotypově specifickou léčbu.

Ne všichni pacienti s těžkým astmatem mají adekvátní péči

Připomeňme, že i když je pacientů s těžkým refrakterním astmatem v astmatické populaci asi jen 5–7 procent, vzhledem k vysokému výskytu astmatu (tj. přibližně 800 000 osob v České republice) v absolutních počtech jde u nás minimálně o 40 000 nemocných. Specializovanou péči nabízí v současnosti síť 15 národních center pro těžké astma (NCTA), nicméně ne všichni pacienti, kteří by z této specializované péče měli užitek, jsou do center svými ambulantními lékaři odesíláni.

V praxi to znamená, že pacienti se špatně kompenzovaným astmatem navzdory léčbě vysokými dávkami IKS v kombinaci s další přídatnou terapií, kteří dále zůstávají v ambulantní péči, zbytečně čelí rizikům nežádoucích účinků kortikoterapie, mezi které patří rozvoj obezity, diabetu či suprese nadledvin, hemoragické gastropatie, osteoporózy, katarakty a dalších očních komplikací, hypertenze nebo akcelerované aterosklerózy, ale i psychické nežádoucí účinky, jako je úzkost a deprese. Kromě možných nežádoucích účinků dlouhodobé kortikoterapie jsou pacienti s těžkým astmatem výrazně zatíženi i frekventními příznaky a závažnými nebo nepředvídatelnými exacerbacemi. Častá dušnost, sípání, tíseň na hrudníku a kašel narušují jejich každodenní život, spánek a fyzickou aktivitu, což výrazně ovlivňuje kvalitu jejich života. I proto se u takového pacienta doporučuje zvážit odeslání do centra, zejména vyžaduje-li častou nebo udržovací systémovou kortikoterapii nebo jsou přítomny její nežádoucí účinky.

Výhody ze spolupráce s centry mají i ambulantní specialisté

Z centrové péče však neprofituje pouze pacient s těžkým astmatem. Ze spolupráce s NCTA mohou mít prospěch také ambulantní alergologové či pneumologové. Výhodou centrového pracoviště je, že v porovnání s terénními ambulancemi nemá tak přísné finanční limity, a proto je zde možné provádět podrobnější laboratorní vyšetřování, popřípadě kožní testování na různé alergeny. Při odeslání alergologem se v centru doplní podrobnější funkční diagnostika, a je-li to nutné, lze provést bronchoskopii a při pochybnostech i biopsii bronchiální sliznice.

Lékaři v centrech také detailně pátrají po přítomnosti komplikujících faktorů. Častou příčinou potíží u těžkých astmatiků bývá jícnový reflux. V případě podezření je tak možné indikovat gastroskopii a pH-metrii. Není úplnou vzácností, že se u astmatika s těžkou ireverzibilní obstrukční ventilační poruchou nakonec odhalí deficit alfa₁-antitrypsinu. Příčinou exspiračních pískotů může být i dysfunkce hlasových vazů, důvodem častých exacerbací také imunodeficit. Nespornou předností NCTA jsou i zkušenosti s širokou paletou antiastmatik a imunomodulačních léků, včetně biologické terapie.

Podle čeho se rozhodovat při odesílání do NCTA?

Pro snazší orientaci ambulantních pneumologů a alergologů, které astmatiky by měli odeslat do specializovaného centra, byl přednedávnem zveřejněn Doporučený postup diagnostiky a léčby těžkého astmatu. Část I. Odesílání pacientů do center (2022).

Jak píší autoři doporučeného postupu, v podmínkách běžné ambulantní praxe není podstatné, aby byl astmatik, jehož léčba „činí potíže“, exaktně klasifikován podle tíže nemoci a fenotypu astmatu dle obecného doporučeného postupu, což je úkolem zejména pracovišť sítě národních center pro těžká astma (NCTA). Ambulantní specialisté by však měli zajistit řádné provedení a zdokumentování vyšetření podle tříkrokového schématu – 1. funkce plic, 2. eozinofilie, 3. alergie – a pacienta včasně odeslat do centra s přihlédnutím ke komorbiditám, věku, kouření, profesní expozici i dalším „nemedicínským“ okolnostem (sociální status, intelekt atd.).

Koho odeslat do centra?

Do centra pro těžké astma by měl být odeslán každý „těžký“ astmatik, jehož onemocnění se při nejlepší snaze nedaří dostat pod kontrolu maximální standardní léčbou složenou z IKS ve středně vysoké (eventuálně až ve vysoké) dávce v kombinaci s další přídatnou terapií (LABA, antileukotrieny, teofyliny a LAMA). U většiny používaných IKS vysoké dávky začínají již od cca 800 µg/den ekvivalentu budesonidu. Za nedostatečně kontrolovaného lze považovat astmatika, který má, navzdory uvedené léčbě, subjektivní potíže, těžké exacerbace vyžadující systémovou kortikoterapii (minimálně 2× ročně), popřípadě progresivní pokles plicních funkcí, anebo výskyt nežádoucích účinků. Jako minimum nejlepší snahy se doporučuje adekvátní (intelektu přiměřené) poučení o podstatě nemoci a principech terapie, opakované kontroly adherence k léčbě a inhalační techniky (užitečným pomocníkem jsou videa na www.mujinhalator.cz) a opakované vyšetření diferenciálního krevního obrazu na přítomnost eozinofilie (alespoň 1× ročně v klidové fázi nemoci a vždy při zhoršení nebo exacerbaci astmatu vedoucí k eskalaci léčby). V případě, že dojde k zhoršení astmatu z nejasných příčin, doporučuje se také indikovat alergologicko-imunologické vyšetření.

Kdy indikovat návštěvu centra?

Na pracoviště NCTA by měl být odeslán každý astmatik, který spěje do kortikodependence, zejména při zvažování indikace systémových kortikosteroidů. Léčba dlouhodobou systémovou kortikoterapií je až poslední možností a neměla by být lékaři mimo specializovaná centra zahajována. Jejímu podání by měla vždy předcházet úvaha o biologické léčbě, kterou je v současnosti v České republice léčeno cca 1 000 astmatiků. Za kortikodependentní se považuje astma, k jehož kontrole je potřeba pravidelné podávání systémových kortikoidů více než 6 měsíců v roce. Rozvojem kortikodependence je však ohrožen každý pacient, u kterého proběhly více než dva nárazy systémové kortikoterapie pro exacerbaci za rok. Ve zvýšeném riziku nežádoucích účinků jsou také pacienti dlouhodobě užívající vysoké dávky IKS, zejména mají-li kortikoid senzitivní komorbidity (diabetes, hypertenze, katarakta atd.).

Jak pacienta do NCTA odeslat?

Doporučený postup také specifikuje, jaké informace o pacientovi by měl ošetřující lékař kolegům v centru poskytnout pro usnadnění definitivní diagnózy a možnost zavedení biologické léčby. Fenotypizaci usnadní vyplnění krátkého dotazníku, který je dostupný v časopisech Studia pneumologica et phthiseologica a Alergie a také elektronicky na stránkách ČPFS a www.tezke-astma.cz. Pacient by měl být při odeslání rovněž vybaven stručným výtahem z dokumentace. Ten by měl obsahovat kopie vyšetření z doby diagnózy astmatu (funkční vyšetření plic – nejen numerické výsledky ale i grafické záznamy, výsledky FeNO a diferenciálního krevního obrazu, alergologické nálezy). Pro možnost podání biologické léčby jsou pak zásadní zejména údaje z posledních 12 měsíců (vyšetření eozinofilie v diferenciálním krevním obraze, dokumentování těžkých exacerbací a eventuální podávání systémové kortikoterapie a výsledky dalších vyšetření vztahujících se k významným komorbiditám).

Pro rozhodování o dalším postupu je pro lékaře v NCTA klíčové vyšetření eozinofilie a výsledek alergologického vyšetření, protože indikace terapie se opírá o určení dominantního typu zánětu na základě anamnestických dat a známek alergických příznaků, přítomnosti periferní eozinofilie a výsledku testu koncentrace oxidu dusnatého ve vydechovaném vzduchu (FeNO). U osob s vysokou periferní eozinofilií a tím pádem pravděpodobným dominantním eozinofilním zánětem dýchacích cest se algoritmus výběru vhodného léčiva opírá o rozlišení alergické a nealergické etiologie (Th2-high vs. ILC2-high). Astma typu Th2-high je regulováno pomocnými Th2-lymfocyty (zpravidla alergické, eozinofilní astma), astma typu ILC2-high je naproti tomu dominantně řízeno přirozenými lymfoidními buňkami ILC2 (zpravidla nealergické, eozinofilní astma).

V praxi se však mohou obě kaskády do jisté míry překrývat. Celá řada nemocných nebude zcela vyhraněná k jednomu typu léčby a budou profitovat z ovlivnění více léčebných cílů. U pacientů s vysokým FeNO a vysokou eozinofilií je indikován antagonista IL-4R/13R dupilumab, při vysoké eozinofilii lze volit ze tří látek ovlivňujících IL-5, respektive jeho receptor (benralizumab, mepolizumab, reslizumab). Klasickým astmatikům s přítomností celoroční, dobře klinicky výbavné alergie je potom určena anti-IgE léčba omalizumabem.

(red)