Proč je důležité vyšetřovat bronchiální hyperreaktivitu?

Bronchiální hyperreaktivita (BHR) je významnou a nedílnou součástí astmatu, vyskytuje se však i u jiných respiračních chorob, včetně CHOPN. Nejedná se jen o patofyziologický fenomén, ale též o praktický rys, který lze testovat, a usměrnit tak diferenciálně diagnostické úvahy nebo monitorovat dlouhodobý průběh onemocnění. Co ovlivňuje abnormální reaktivitu dýchacích cest na provokační podněty? Jak interpretovat výsledek bronchodilatačního a bronchokonstrikčního testu?

Bronchiální hyperreaktivita je charakterizována excesivním zúžením dýchacích cest, které je reakcí na relativně široké spektrum farmakologických i nefarmakologických podnětů. Průkaz BHR, resp. reverzibility bronchiální obstrukce v rámci provokačních testů, je výchozím krokem diagnostického procesu u pacientů s astmatem. Pod pojmem bronchomotorické testy rozumíme jednak test bronchodilatační (BDT), pomocí kterého se hodnotí reverzibilita bronchiální obstrukce, a také test bronchokonstrikční (BKT), který vypovídá spíše o bronchiální hyperreaktivitě (přecitlivělosti, hyperresponsiveness).

Pomocí bronchodilatačního testu se zjišťuje reverzibilita bronchiální obstrukce v závislosti na reakci hladkých svalů bronchů. Jsou-li ve špatné kondici nebo dominuje-li zánětlivý mechanismus, má bronchodilatace jen malý efekt. Bronchodilatace však není jen odrazem FEV₁; u pacientů s těžkou CHOPN, u nichž je přítomna hyperinflace, nemusí vůbec nastat změna FEV₁ a ke změně vitální kapacity vede pokles hyperinflace a zvětšení využitelného objemu. U pacientů ve III.–IV. stadiu CHOPN podle GOLD dochází často po bronchodilataci ke klinicky významnému zlepšení vitální kapacity, i když se FEV₁ nezlepší. Bronchodilatace tak někdy může být přítomna, jindy nikoli – je to děj dynamický.

Co ovlivňuje bronchiální hypersenzitivitu a abnormální odpověď dýchacích cest?

Bronchiální reverzibilita a hyperreaktivita není totéž! Bronchokonstrikční a bronchodilatační odpověď jsou dva různé fenotypické znaky, které v epidemiologických studiích nejsou zaměnitelné. Při bronchiální hyperreaktivitě do hry vstupuje a uplatňuje se celá řada mechanismů: genetika, vývoj plic in utero, obstrukce velkých a malých dýchacích cest, zánětlivé změny, remodelace, změny stěny dýchacích cest (otok, ztluštění), inervace, přítomnost hlenu v dýchacích cestách, pokles elasticity, změny v extracelulární matrix či zánět stěny dýchacích cest. To vše přispívá ke zvýšené citlivosti a zvýšené reaktivitě v průduškách – k bronchiální hyperreaktivitě.

K nespecifické reakci dochází po stejné stimulaci hladkých svalů i u zdravých osob, u nichž ale při zvyšování dávky nedojde ke zhoršení plicních funkcí (nastupuje fáze plató). U lehkého astmatika se dostavuje reakce při nižší dávce provokačního podnětu a je prudší, ale pořád existuje určitá stropová dávka, přes niž se plicní funkce již nezhoršují. Těžký astmatik však reaguje už na minimální dávku, a to výrazně dříve, strměji, s velkým poklesem FEV₁ a bez dosažení fáze plató. Také u pacientů s CHOPN se při stoupající dávce BHR již nezvyšuje.

Je dobré si uvědomit, že při bronchodilataci či bronchokonstrikci není ve hře pouze muskulární komponenta, ale i komponenta nemuskulární a také plicní parenchym. O rozsahu zúžení dýchacích cest při odpovědi na aplikovaný bronchoprovokační podnět tak rozhodují i mechanické a geometrické faktory.

I asymptomatická bronchokonstrikce zaslouží pozornost

Při bronchokonstrikčních testech se v praxi stále užívají převážně přímo působící nespecifické podněty (MTG, histamin), je však třeba myslet na to, který nebulizační systém (DeVilbiss, Medic Aid, English Wright) se k jejich aplikaci používá. Každý z nich totiž produkuje spektrum jinak velkých částic, což má vliv na to, ve které části dýchacích cest následně působí a jak dlouho tam zůstanou.

Po přímém stimulu (dnes především metacholin) se hodnotí především tíže hyperreaktivity. Nemělo by se však také zapomínat zhodnotit, k jak velkému poklesu došlo (popsat bronchiální senzitivitu a reaktivitu).

I asymptomatická bronchokonstrikce (pozitivní bronchokonstrikční test bez subjektivních příznaků) má být podnětem k dalšímu sledování. Může se sice jednat o nevýznamnou lehkou bronchiální hyperreaktivitu (reakci na virovou infekci, kouření cigaret apod.), ale nelze vyloučit ani následující stavy:

1. lehké, intermitentní astma u tzv. poor perceiver pacientů;
2. obtíže, jež pacient nehodnotí jako abnormální;
3. stav, kdy dosud neproběhla epizoda bronchospasmu;
4. subklinické (asymptomatické) asthma bronchiale, jež se bude manifestovat v budoucnu (až u 45 % asymptomatických případů bronchohyperreaktivit se astma projeví během 2–3 let sledování).

Bronchiální hyperreaktivita a astma

BHR je u astmatu vyvolaná inhalací alergenů, ale i nespecificky (např. virovou infekcí) a je spojena s influxem zánětlivých buněk. Tíže BHR je asociována se vzestupem eozinofilů a mastocytů ve sputu a bronchiální biopsii. Koreluje s tíží astmatu, variabilitou PEF a zlepšením FEV₁ po dilataci. BHR přítomná v dětství redukuje FEV₁ v dospělosti až o 750 ml. Zlepšuje se po podání inhalačních kortikoidů (IKS), a to tím výrazněji, čím je vyšší dávka a délka podání.

Terapie astmatu řízená dle BHR vyžaduje sice 2× vyšší dávky IKS, avšak vede k signifikantně menšímu počtu exacerbací a výraznějšímu zlepšení FEV₁.

Bronchiální hyperreaktivita a CHOPN

Také u CHOPN má vyšetření BHR své uplatnění, byť se v praxi tolik nepoužívá. BHR totiž predikuje rozvoj, progresi i mortalitu pacientů s CHOPN. Na jejím vzniku se podílí více mechanismů, nicméně hlavní roli sehrávají faktory působící zúžení dýchacích cest. Determinantami jsou pokles plicní funkce a kouření; zanechání kouření proto bronchiální hyperreaktivitu redukuje.

Tíže a zlepšení BHR jsou asociovány se zánětem vyjádřeným vzestupem počtu neutrofilů, CD8+ lymfocytů a makrofágů ve sputu a bronchiální biopsii. Pro CHOPN je charakteristický také úbytek elastinu. Riziko je nezávislé na FEV₁ (spíše koreluje s parametry hyperinflace), nezlepšuje se při krátkodobém podávání IKS, může se však zlepšit po jejich minimálně roční aplikaci.

Závěry pro klinickou praxi

Platí, že bronchodilatační a bronchokonstrikční testy nevyjadřují totéž – bronchodilatační test odráží hlavně efekt léku na hladký sval, zatímco bronchokonstrikční test jak zánětlivé změny, tak remodelaci stěny bronchů. I osoby s asymptomatickou bronchiální hyperreaktivitou vyžadují další sledování, neboť BHR predikuje možný vývoj onemocnění – u značného procenta těchto osob se astma či CHOPN rozvinou později. Proto tedy nepostačuje jednorázové vyšetření.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XXVII. moravskoslezských dnech pneumologie v Ostravě přednesla:
MUDr. Jana Kociánová
Plicní oddělení, MephaCentrum, EUC klinika, Ostrava