Reálný dopad léčby na zvýšení fyzické aktivity u pacientů s CHOPN

Podle údajů z epidemiologických studií žije v České republice minimálně 500–600 tisíc pacientů s CHOPN, některé odhady však hovoří až o 800 tisících takto nemocných. O závažnosti této diagnózy vypovídají data o jejich mortalitě a morbiditě. Z nich vyplývá, že s diagnózou CHOPN je v ČR ročně hospitalizovaných přibližně 16 tisíc osob a že v roce 2015 na toto onemocnění coby primární příčinu zemřelo 3,5 tisíce pacientů. Alarmující je, že v porovnání s rokem 2007 to představuje nárůst cca o 70–100 %. Jak by se tedy dal zlepšit osud nemocných s CHOPN? Zdá se, že vedle odstranění vyvolávajících příčin a adekvátní farmakoterapie prognózu těchto pacientů výrazně ovlivňuje i dostatečná pohybová aktivita. Otázkou ovšem zůstává, jak porazit tzv. spirálu inaktivity, která je často u pacientů s CHOPN přítomná.

Úvodem připomeňme, že základem paušální farmakologické léčby u pacientů s CHOPN jsou napříč všemi stadii inhalační bronchodilatancia. Cílem jejich podání je symptomatická úleva od pocitů dušnosti, zlepšení omezené tolerance zátěže a zhoršené kvality života. Většina z inhalačních bronchodilatancií má také prokázán příznivý vliv na redukci akutních exacerbací. K této léčbě se navíc přidává tzv. fenotypová terapie dle fenotypových charakteristik daného pacienta.

U nemocných s CHOPN ve skupině D (symptomatičtí pacienti s výskytem 2 exacerbací, či 1 vedoucí k hospitalizaci) je podle doporučení GOLD 2017 preferovanou volbou iniciální terapie duální bronchodilatace ve složení dlouhodobě působící beta2-agonista (LABA) + dlouhodobě účinné anticholinergikum (LAMA), a to na základě superiority oproti monoterapii či kombinaci inhalačních kortikosteroidů (IKS) + LABA. Dalším důvodem pro iniciální preferenci LABA + LAMA je nižší riziko pneumonií. Pokud má pacient CHOPN spojenou s astmatem nebo se u něj navzdory maximální duální bronchodilatační léčbě objeví exacerbace, je na místě intenzifikace léčby v podobě přidání IKS do kombinace.

GOLD 2017 však připouští i opačnou možnost, tedy deeskalaci terapie (vysazení IKS), a to v případě, že má pacient uspokojivé hodnoty plicních funkcí a nemá exacerbace. „Doporučení GOLD z loňského roku mimo to klade důraz na udržení či zvyšování fyzické aktivity u všech stadií CHOPN. Důvodem je fakt, že fyzická aktivita odpovídající 2 hodinám chůze či jízdy na kole týdně signifikantně redukuje riziko mortality a exacerbací,” vysvětluje MUDr. Hrouda a dodává, že v této souvislost je třeba myslet na tzv. spirálu inaktivity. Jedná se o fenomén, kdy pacienti kvůli dušnosti spojené s aktivitou omezuji své pohybové aktivity, aby se vyvarovali obtíží. To vede ke zhoršení jejich kondice a prohlubování symptomatologie a výsledkem je nárůst počtu hospitalizací ale také mortality nemocných.

Jak snáze překonat inaktivitu?

Vymanit se z uvedené spirály inaktivity může pacientům pomoci správně indikovaná duální bronchodilatační léčba. Ta přispívá nejen ke zlepšení plicních funkcí (FEV1) a známek hyperinflace, ale hlavně ke zvýšení fyzické výkonnosti a tolerance námahy (exercise capacity). „Otázkou zůstává, zda se zlepšení těchto parametrů v praxi odráží také v navýšení spontánní fyzické aktivity, protože předpoklad, že se u pacienta zlepší tolerance námahy ještě automaticky neznamená, že u něj k nárůstu fyzické aktivity také reálně dojde,” upozorňuje MUDr. Hrouda. A právě odpověď na tuto otázku hledala randomizovaná dvojitě zaslepená placebem kontrolovaná klinická studie ACTIVATE publikovaná v polovině minulého roku v International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Watz et al., Int J of COPD. 2017; 12: 2545-58.).

Vliv duální bronchodilatace na tělesnou aktivitu

Připomeňme, že studie ACTIVATE sledovala soubor 267 pacientů (250 osob sledování dokončilo) starších 40 let, aktuálně nebo dříve kouřících, s CHOPN 2. stadia, se střední až těžkou obstrukční ventilační poruchou (FEV1 40–80 %) a známkami hyperinflace (s funkční reziduální kapacitou FRC > 120 %). Mezi vylučovací kritéria patřilo astma bronchiale či jiné závažné plicní onemocnění a recentní plicní rehabilitace. Pacienti byli randomizováni k duální bronchodilatační léčbě v podobě aklidinium bromidu a formoterol fumarátu (AB/FF) 400/12 μg 2× denně versus placebo a hodnotily se jejich plicní funkce, zejména ovlivnění hyperventilace (funkční reziduální kapacity – FRC), dále výkonnost (exercise capacity) a spontánní fyzická aktivita (počet kroků naměřených pomocí akcelerometru) ve 4. a 8. týdnu léčby.

První 4 týdny pacienti užívali pouze farmakoterapii, následně se k tomu po další 4 týdny přidala ještě behaviorální intervence s cílem motivovat je ke zvyšování fyzické aktivity. Nemocní v obou větvích dostávali od 4. týdne každý den motivační SMS zprávu s individuálními cíli v závislosti na počtu kroků, které ušli v předchozích dnech.

Co říkají výsledky studie ACTIVATE?

Primární cíl studie (změna FRC) nedosáhl statické významnosti, ovšem ostatní parametry hyperventilace byly jasně zlepšeny. Dodejme, že po vyřazení dat 4 pacientů, kteří vykazovali nepřiměřeně velký rozdíl v hodnotách získaných z analýzy, bylo i v primárním sledovaném ukazateli dosaženo statistické významnosti. Studie tak po 4 týdnech podávání duální bronchodilatace prokázala signifikantní zlepšení hyperinflace a výkonnosti v porovnání s placebem (aktivně léčení pacienti vydrželi jet na ergometru danou zátěž o 58,9 sekundy déle než osoby v kontrolní skupině; p=0,0089). Nemocní s AB/FF měli ve 4. týdnu i mnohem větší spontánní fyzickou aktivitu, konkrétně ušli o 731 kroků za den více než osoby v placebové skupině (p=0,0016). „Zlepšení o 600–1000 kroků je přitom již klinicky relevantní a je tak už subjektivně vnímáno i pacientem,” komentuje ušlou vzdálenost MUDr. Hrouda s tím, že podání AB/FF také zmenšilo počet inaktivních pacientů o 14 %.

A jaké byly výsledky v 8. týdnu sledování? Po zahájení behaviorální intervence došlo sice k výraznějšímu navýšení počtu kroků v placebové skupině (253 kroků/den) a k pouze malému nárůstu v aktivně léčené větvi (32 kroků/den), přesto rozdíl mezi oběma skupinami dosahoval v 8. týdnu sledování 510 kroků za den (p=0,1588). Navzdory tomu, že po behaviorální intervenci došlo v placebové větvi k určitému navýšení fyzické aktivity, podle vyjádření pacientů to bylo za cenu mnohem vyšší námahy než u osob s duální bronchodilatací. Jinými slovy, pacienti v placebové větvi dosáhli celkově výrazně horšího výsledku navzdory mnohem většímu úsilí.

Výsledky studie ACTIVATE lze tedy uzavřít následovně. „Je to jedna z mála prací, která prokázala, že duální bronchodilatace, konkrétně kombinace aklidinium bromidu a formoterol fumarátu, vede ke zlepšení plicních funkcí, zejména při hodnocení známek hyperinflace, zlepšuje fyzickou výkonnost pacientů s CHOPN a umožňuje jejich vyšší spontánní aktivitu. To ve svém součtu znamená zlepšení jejich celkového stavu,” shrnuje MUDr. Hrouda.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na semináři s názvem „Jak rozpohybovat sebe a své pacienty“ přednesl:
MUDr. Pavel Hrouda,
Centrum plicní endoskopie Nemocnice na Homolce