Co jsme se z klinické praxe zatím dozvěděli o tezepelumabu?

Tezepelumab, monoklonální protilátka proti thymickému stromálnímu lymfopoetinu (TSLP), je v České republice dostupná od dubna 2023. Připomeňme si, že podle úhradových kritérií je od 1. 8. 2024 hrazen v léčbě dospělých a dospívajících od 12 let věku s těžkým refrakterním astmatem se zánětem typu 2 (eozinofilním), kteří dodržují zákaz kouření a mají v průběhu 12 měsíců před zahájením léčby zdokumentováno:

• FeNO ≥ 25 ppb nebo nejméně 300 eozinofilů/µl periferní krve a v obou případech mají zdokumentovány nejméně 2 těžké exacerbace, navzdory vysokým denním dávkám inhalačních kortikoidů a přidané udržovací léčbě.

Anebo pokud užívají perorální kortikoidy v dávce ekvivalentní nejméně 5 mg prednizonu denně, po dobu alespoň 6 měsíců před zahájením léčby, pak postačuje:

• FeNO ≥ 25 ppt nebo nejméně 150 eozinofilů/µl periferní krve.

Tezepelumab se podává podkožně, ve fixní dávce 210 mg každé 4 týdny. B. Hutyrová má zatím takto léčených prvních šest nemocných. Pojďme se podrobněji společně podívat na dvě z nich.

Pacientka č. 1 – žena ve věku 45 let, nekuřačka

Od roku 2004 sledována pro alergické, lehké, perzistující astma, vykazuje přecitlivělost na pyly jarních stromů a travin. Od roku 2015 zhoršení stavu, 1–2× ročně opakované, těžké exacerbace na podkladě recidivujících infektů dýchacích cest nebo v průběhu pylové sezóny.

V osobní anamnéze je důležité zmínit Ehlersův-Danlosův syndrom (vrozené postižení chrupavek, které výrazně omezuje pohyblivost), dále defekt interatriálního septa, hypertenzi, gastroezofageální reflux, hypothyreózu, vertebrogenní algický syndrom a silnou přecitlivělost na jed blanokřídlého hmyzu.

Léčena byla flutikazon propionátem/formoterolem 250/10 µg, ciklesonidem, montelukastem, teofyliny, tiotropiem, levocetirizinem a transfer faktorem.

„Od dubna 2021 bylo nutné podat dlouhodobou systémovou kortikoterapii, konkrétně metylprednizolon v dávce 4 mg/den. Tuto léčbu jsme se opakovaně pokoušeli vysazovat, bohužel neúspěšně. V té době také nesplňovala kritéria pro žádné biologické léčivo. V roce 2022, i přes systémovou kortikoterapii, navíc prodělala dvě těžké exacerbace.“ vzpomíná na úvod B. Hutyrová s tím, že šlo o těžké refrakterní astma (s fenotypem eozinofilní alergické astma). Subjektivně byla každý den ponámahově i klidově dušná, s nočními příznaky 2–3× týdně, s mírným kašlem, chrápáním a únavou během dne.

V dubnu 2023 byla pacientka podrobně vyšetřena, lékaři začali uvažovat o podání tezepelumabu: BMI 39,7 kg/m², auskultačně end-exspirační jemné pískoty, FeNO v režimu metylprednizolonu bylo nízké (15 ppb), eozinofily maximálně 490/µl, postupně klesaly až na 40/µl, podobně klesal i celkový IgE. Nebyla prokázána porucha humorální či buněčné imunity, test kontroly astmatu (TKA) byl 10–15 bodů. Vyšetření CT zobrazilo ojedinělé diskrétní proužky dorzobazálně vpravo – pozánětlivě a pouze minimální air trapping. „Nemocná bohužel odmítla bronchoskopii. V exspiriu nicméně na CT nebyl zjištěn přesvědčivý kolaps průsvitu trachey a bronchů, který jsme vyšetřovali na podkladě Ehlersova-Danlosova syndromu,“ vysvětluje B. Hutyrová.

V dubnu 2023 byla podána žádost o úhradu a v červnu byla terapie tezepelumabem zahájena (zmiňovaných 210 mg s.c. po 4 týdnech).

Po 4 dávkách bylo v říjnu nemocnou referováno výrazné subjektivní zlepšení stavu. Došlo k redukci noční dušnosti o cca 90 %, kašlala jen výjimečně, metylprednizolon byl snížen na 4 mg obden, spirometrie v normě. Salbutamol bylo nutné užít maximálně jednou za měsíc, přetrvávala ponámahová dušnost jen při rychlejší chůzi po rovině.

V listopadu 2023 byl diagnostikován středně těžký syndrom spánkové apnoe. Po terapii CPAP došlo k ústupu nočního kašle a zlepšení bolestí hlavy.

O měsíc později byl pro neuralgie trigeminu neurologem podán karbamazepin. Po 10 dnech užívání se objevily myalgie, artralgie, postupně došlo k rozvoji celotělového exantému. Dermatology byl diagnostikován syndrom DRESS, s otokem obličeje, zvětšením krčních uzlin, lymfadenopatiemi a subfebriliemi. „Došlo jen k mírnému zvýšení eozinofilů na 720/µl, což připisujeme léčbě tezepelumabem. Po systémové kortikoterapii postupně exantém ustoupil. Astma se nezhoršilo a nedošlo ani k přerušení podávání biologika,“ vypočítává B. Hutyrová a doplňuje, že v dubnu 2024 byl podán gabapentin, což po 6 týdnech způsobilo pruritus a ojedinělé papulózní eflorescence. Gabapentin byl následně vysazen a byl navýšen metylprednizolon na 24 mg/den, s postupnou detrakcí a květnovým úplným vysazením.

Poslední kontrola v září 2024 ukázala podle B. Hutyrové velmi příznivé výsledky: „Úplný ústup kašle, dušnosti i nočních obtíží. Zlepšila se tolerance námahy, byly vysazeny systémové kortikoidy, nebylo třeba úlevové medikace. TKA nastoupal na 21 bodů a naše pacientka byla během 15 měsíců podávání tezepelumabu bez exacerbace. Její těžké astma se dostalo pod kontrolu.“

Pacientka č. 2 – žena ve věku 55 let, nekuřačka

Druhá nemocná byla sledována od roku 2010 pro alergické, středně těžké astma. Na spirometrii byla prokázána obstrukční ventilační porucha, s pozitivním bronchodilatačním testem (BDT), na bronchoskopii neutrofilní alveolitida.

Alergická je na pyly travin, obilovin, jarních stromů, roztoče, kočku, psa, koně a venkovní plísně.

Z osobní anamnézy je důležitá celoroční alergická rinitida, recidivující sinusitidy v adolescenci a recidivující infekce dýchacích cest, oboustranná pneumonie s hospitalizací v roce 2007. Dále refluxní ezofagitida, hyperlipidemie a hypertenze.

Pacientka trpěla těžkými exacerbacemi 4–5× ročně, od roku 2014 užívala systémové kortikoidy (metylprednizolon 4 mg/den), i přes jejich podávání exacerbace přetrvávaly. Další terapie – flutikazon propionát/salmeterol 50/500 µg 2×1 vdech, desloratadin 1×1 tbl., teofylin 200 mg 2×1 tbl., flutikazon furoát nas. 0-0-2 vstřiky.

V listopadu 2015 byla s těžkým refrakterním astmatem (fenotyp eozinofilní alergické astma) odeslána do centra pro léčbu těžkého astmatu při FN Olomouc. „Zde byla zahájena biologická léčba omalizumabem (300 mg po 4 týdnech, responder po 16 týdnech). Kontrola astmatu tím byla částečně zlepšena, došlo k výraznému poklesu exacerbací, opakované pokusy o vysazení systémových kortikoidů byly ale neúspěšné,“ hodnotí B. Hutyrová.

V roce 2019 bylo podáno tiotropium, od roku 2023 užívala beklometazon/formoterol/glykopyronium 172/5/9 µg.

Od roku 2022 bylo patrné zhoršení kontroly onemocnění. Prodělala 2 těžké exacerbace za rok, byla symptomatická. Podávání omalizumabu bylo ukončeno v září následujícího roku. V říjnu 2023 prodělala infekci dýchacích cest s těžkou exacerbací, metylprednizolon musel být navýšen na 32 mg/den.

V září 2023 byla v centru podrobně vyšetřena. Subjektivně udávala perzistující záchvatovitý kašel, ponámahovou dušnost. Nízké FeNO, fyzikální nález v normě, CT i RTG rovněž. Eozinofily laboratorně, po podání systémové kortikoterapie, v normě. Spirometrie-bodypletysmografie ukázala hraniční, lehkou obstrukční ventilační poruchu s lehce sníženou vitální kapacitou, přítomná byla i středně těžká plicní hyperinflace a vysoké odpory dýchacích cest.

V říjnu 2023 byla podána žádost a v listopadu zahájena terapie tezepelumabem. „Kontrola po 4 dávkách ukázala zlepšení stavu asi o 70 %. Nemocná negovala kašel, dušnost i rýmu. Došlo i ke zlepšení tolerance fyzické zátěže, úlevovou terapii nepotřebovala. Mohli jsme snížit dávky metylprednizolonu na dva miligramy na den a TKA nastoupal na 22 bodů,“ vypočítává na závěr B. Hutyrová s tím, že i v září 2024 pacientka pokračuje v terapii tezepelumabem a cítí se velmi dobře, navzdory tomu, že v březnu a v červnu prodělala infekce dýchacích cest s těžkými exacerbacemi, v červenci ještě asi měsíc přetrvávala ponámahová dušnost. Opakované infekce dýchacích cest byly nicméně podezřelé, B. Hutyrovou byla vyslovena možná souvislost s opakovanými návštěvami u stomatologa, který nedodržoval základní hygienická opatření (stejnými rukavicemi, kterými ošetřoval nemocnou, sahal na odpadkový koš). „Ukazuje se, že tezepelumab je první biologické léčivo, které signifikantně zlepšuje kontrolu těžkého astmatu a redukuje exacerbace nezávisle na fenotypu a hladině biomarkerů,“ uzavírá.

(red)