Praktické zkušenosti s léčbou nestabilního pacienta s CHOPN

Připomeňme si, kdo je vlastně nestabilním pacientem s CHOPN v pneumologické ambulanci. Vyskytuje se zde často, i přes opakovaná doporučení a dobře míněné rady bývá non-compliantní, neadheruje k terapii, nechodí na kontroly. Kvůli tomu má četnější historii exacerbací, které „začarovaný kruh“ dále zhoršují, vykazuje nižší plicní funkce, (nikoliv vždy) zvýšenou hladinu eozinofilů (> 100 b/µl), je symptomatický (dušnost, kašel, vysoké skóre CAT) a trápí jej komorbidity, nejčastěji kardiovaskulární.

Kardiopulmonální komorbidita

CHOPN přispívá ke zvýšenému kardiopulmonálnímu riziku tím, že každá exacerbace se stává spouštěčem, katalyzátorem zánětu, který vyústí v zánět systémový, jehož výsledkem je aterotrombóza v srdci a cévách. Průvodním jevem CHOPN je hyperinflace plic, ta mechanicky komprimuje srdce a omezuje srdeční výdej a oxygenaci. Následná hypoxemie a hypoxická vazokonstrikce mohou vést ke zhoršování funkcí pravého srdce až k pravostrannému srdečnímu selhání.

Časté kardiopulmonální obtíže u CHOPN potvrdila i česká studie (Zatloukal J et al. 2023), hodnotící přínos nového exacerbačního dotazníku 2023. Sledováno bylo 350 pacientů, 65 % z nich trpělo středně těžkou CHOPN, nejčastěji s bronchitickým fenotypem, s FEV1 mezi 50–79 %. Arteriální hypertenzi mělo 86 % a fibrilaci síní (FS) 12 % sledovaných. Jednoho takového nestabilního jedince s CHOPN popisuje následující zajímavá kazuistika, zaměřená na řešení kardiopulmonální komorbidity.

Pacient Jiří

Naším nemocným je pan Jiří (ročník 1955) s CHOPN. Než odešel do důchodu, pracoval jako řidič kamionu a staral se o 2 rodinné příslušníky. Do plicní ambulance přišel v roce 2006, kdy už rok nekouřil, nikdy neměl alergologické obtíže. Otec, který zemřel na akutní infarkt, měl kardiostimulátor. V roce 2003 prodělal náš pacient epizodu FS s hypertenzí, nebyl ale dále sledován. Jeho odběry nikterak nevybočovaly, eozinofily opakovaně 110 (s maximem 120), poslechový nález odpovídal aktuální fázi onemocnění, totéž výše krevního tlaku. Prodělal 1–4 exacerbace do roka, v roce 2015 jej ale postihla bilaterální pneumonie s hospitalizací, na CT byly tehdy patrné nevelké pozánětlivé změny. Na skiagramu hrudníku je patrná zmnožená bronchovaskulární kresba ve středních částech a níže uložená bránice, žádné výrazné emfyzematózní buly nejsou patrné, což potvrdilo i následné CT, zesílení stěn bronchů nebylo hodnoceno jako bronchiektazie.

● Ohledně medikace dostával v průběhu 18 let nejprve salmeterol/flutikazon a ipratropium, později erdostein. Na této medikaci přetrvával vlastně až do současnosti, jelikož jakýkoliv pokus o změnu hodnotil negativně. Stěžoval si nespecificky na zhoršené vidění, bolesti hlavy a na zažívací obtíže. Exacerbace se řešily klasicky, systémově podávaným metylprednizolonem, antibiotiky a infuzemi. Ani po podání první dostupné trojkombinace beklometazon-glykopyrronium-formoterol nedošlo k úspěchu, objevil se poměrně závažný soor a nemocný (obecně nevykazuje dokonalou compliance – občas vynechá medikaci, její aplikace je ale v pořádku) požadoval návrat k původní farmakoterapii. Pohledem spirometrie jeho základní plicní funkce (FEV1, FEV1/FVC%) začaly před dosažením 60. roku věku výrazně klesat, přičemž parametr FEV1/Q (FEV1 dělená prvním percentilem, což je pro muže 0,5 litru) klesal naprosto nezadržitelně.

● Přidaly se kardiologické obtíže. V září 2023 se dostal do nemocnice s kardiální dekompenzací, opět s FS. Byl mu podán Triplixam (25/5 mg), Eliquis (5 mg), amlodipin (10 mg), Nolpaza (40 mg) a od letošního září Forxiga (10 mg). Na echokardiografii je patrná dilatace obou síní, ejekční frakce při FS 60 %. Byly zjištěny zvýšené hodnoty NT-proBNP a byla naplánována kardioverze. Nově byl indikován dapagliflozin, ten by měl příznivě ovlivňovat srdeční selhání.

● Vzhledem k tomu, že bylo poprvé v mezinárodním doporučení GOLD z roku 2024 uvedeno, že je možné farmakologickou intervencí ovlivnit mortalitu z jakýchkoliv příčin, bylo pacientovi doporučeno tolerovat léčivý přípravek Trixeo, který mu byl v září nasezen. Po měsíci se vrátil, se subjektivním pocitem, že oproti předchozí medikaci je léčebný efekt menší, nebyl spokojen. Vrátil se k původní medikaci, absolvoval dechovou rehabilitaci, do měsíce nicméně opět exacerboval. Od ledna 2024 proto znovu zkusil Trixeo. Léčbu začal tolerovat, postupně došlo k výraznému zlepšení stavu. V současnosti není zahleněn, ráno jen minimálně odkašle, není dušný při chůzi svým tempem, exacerbace dosud nebyla.

Jde o nemocného s velmi těžkou obstrukční poruchou, s velmi těžkou hyperinflací a středně těžkou poruchou parametrů difuze. V průběhu posledních 2 let se jeho plicní funkce udržují víceméně na stejné úrovni. Jeho skóre CAT, které se pohybovalo někde mezi 20–30, bylo ale při posledním vyšetření na hodnotě 6. Body, které při tomto testu získal, byly pouze z dušnosti při omezení tělesné aktivity, úplně ustal kašel s vykašláváním.

Nová definice kardiopulmonálního rizika

Představený nemocný je typický jedinec s kardiopulmonálním rizikem, což je riziko závažných respiračních nebo KV příhod u pacienta s CHOPN. Nepředstavuje tedy pouze exacerbaci tohoto onemocnění, zahrnuje i infarkt myokardu, cévní mozkovou příhodu, dekompenzaci srdečního selhání, arytmie nebo další KV příhody.

CHOPN také často interaguje s FS, ta se zde vyskytuje asi ve 25 % případů a maximálně pětina pacientů s FS absolvuje spirometrické vyšetření. Data ze sledování ukazují, že CHOPN vyvolává progresi FS, zvyšuje opakování epizod FS po kardioverzi a redukuje efekt katetrizační ablace. K řešení těchto pacientů je nezbytně nutná mezioborová spolupráce.

Práce německých kardiologů z letošního roku, která sledovala vliv CHOPN na mortalitu hospitalizovaných jedinců se srdečním selháním a se středně redukovanou ejekční frakcí, ukázala, že pacienti s CHOPN měli po 30 měsících zvýšené riziko mortality ze všech příčin, ve srovnání s nemocnými bez této choroby. Mortalita byla ještě výraznější u jedinců, kteří potřebovali kyslík.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XXXII. moravskoslezských pneumologických dnech v Ostravě přednesla:
MUDr. Jana Kociánová
Plicní ambulance Alveolus, s. r. o., Ostrava-Poruba