Téměř každý pacient s CHOPN má kardiovaskulární problémy

MUDr. Marek Plutinský, který působí na Klinice nemocí plicních a tuberkulózy LF MU a FN Brno, na XXVIII. hradeckých pneumologických dnech podrobně komentoval zajímavou kazuistiku polymorbidního, rizikového nemocného s CHOPN a kardiovaskulárními (KV) komorbiditami. Proč by měl právě takový jedinec užívat fixní trojkombinaci IKS-LABA-LAMA?

• Pacient, ročník 1956, sledován kvůli CHOPN na Klinice nemocí plicních a tuberkulózy FN Brno od roku 2004. kromě CHOPN trpí chronickou fibrilací síní, arteriální hypertenzí, diabetem 2. typu, ICHS se syndromem námahové anginy pectoris NYHA II–III a hlubokou žilní trombózou, je po plicní embolii.
• Kuřák, 15 cigaret denně, 48 let (36 balíčkoroků), přestal v roce 2022, kromě plicní medikace užívá antidiabetika, antihypertenziva (inhibitory ACE, blokátory vápníkových kanálů, diuretika), dále statiny, fibráty, warfarin, digoxin. Je alergický na kočičí a psí srst.
• Pracuje jako vrátný, v dětství žil v domácnosti, kde se topilo kamny na uhlí.
• Obézní (BMI 32,2 kg/m²), centrální cyanóza, hypoxemie, TK 160/100 mm Hg, auskultačně exspirační pískoty, trpí prakticky trvalými otoky dolních končetin.
• Laboratorně alfa-1 antitrypsin a celkový IgE v normě, od prvních exacerbací výrazná eozinofilie, která se po zaléčení dostala do normy. Dlouhodobou domácí oxygenoterapii odmítá.
• Hodnoty jeho usilovného exspiračního objemu za jednu sekundu (FEV₁) se při funkčním vyšetření plic pohybovaly pod 40 %.
• Zlomem v jeho plicní terapii byl rok 2004, kdy utrpěl 5 těžkých exacerbací za sebou, při jedné byla nutná hospitalizace na JIP s ventilací. Začal docházet na Kliniku nemocí plicních a tuberkulózy FN Brno a užíval Seretide, Euphyllin a Atrovent N. V roce 2022 dostává Trixeo s Euphyllinem, Erdomedem a Atroventem N. Při takto nastavené terapii se jeho stav příznivě zlepšil, FEV₁ se drží mezi 45–50 %, zatím je bez exacerbace.

M. Plutinský komentuje: „Základem terapie takto těžkého nemocného je důkladná edukace a trénink inhalačních systémů – obecně je třeba aktivně pátrat po tom, za je k nim dobrá adherence, řada prací totiž ukazuje, že tomu tak v praxi nebývá. Náš pacient je bronchitik, dostal tedy navíc Erdomed. Při jedné z exacerbací měl v krvi výrazné eozinofily, zdál se nám proto ideální pro podání inhalační trojkombinace IKS-LABA-LAMA, a ta, pokud je podávána ve formě fixního přípravku, významně zlepšuje adherenci. Studie ukazují na to, že takto nastavená léčba je bezpečná i pro nemocné s ischemickou chorobou srdeční, mohou z ní významně profitovat.“

Kteří pacienti s CHOPN jsou vhodní pro fixní trojkombinaci?

Tuto moderní terapii by měli dostávat především nestabilní, symptomatičtí nemocní s nízkými hodnotami plicních funkcí/těžkou obstrukcí, dále jedinci se špatnou compliance, s exacerbacemi a komorbiditami. Ve studii ETHOS (Rabe KF et al., N Engl J Med 2020) mělo asi 70 % pacientů (n = 8 509) na začátku minimálně jeden KV rizikový faktor, nejčastěji arteriální hypertenzi.

V roce 2023 proběhlo hodnocení přínosu nově vytvořeného exacerbačního dotazníku pro firmu AstraZeneca, kterého se v České republice zúčastnilo 35 pneumologů. Celkově bylo vyhodnoceno 350 pacientů s CHOPN, kromě exacerbací se například zaznamenávala hodnota FEV₁ i výskyt KV komorbidit, jejichž výskyt byl v podstatě stejný nebo dokonce vyšší než u respondentů studie ETHOS. Až 80 % nemocných trpělo arteriální hypertenzí, téměř polovina zvýšenou hladinou cholesterolu v krvi. „Výskyt kardiovaskulárních komorbidit je u našich nemocných velmi vysoký. Cílovou skupinou pro trojkombinaci jsou také jedinci starší 40 let, se souběžným CHOPN a historií astmatu anebo bronchiální reverzibility, s výrazně horšími respiračními symptomy, sníženou kvalitou života a zvýšeným počtem exacerbací,“ vypočítává M. Plutinský s tím, že nejčastěji jde o dva klinické fenotypy – jednak CHOPN u astmatiků, kteří kouřili, s remodelací dýchacích cest a inkompletní reverzibilitou, a dále eozinofilní fenotyp CHOPN. „Druhou cílovou skupinou jsou nemocní s CHOPN s předchozími frekventními exacerbacemi v anamnéze – zejména u těchto jedinců IKS v kombinaci s bronchodilatancii redukují počty exacerbací. IKS je třeba zvážit u nemocných s více než dvěma exacerbacemi za rok, s vyšším výskytem eozinofilů v periferní krvi. Vhodný pacient by měl mít více než 300 eozinofilů v jednom mikrolitru, nevhodný naopak méně než 100. Hodnoty eozinofilů mezi 100–300 by měly vést k opakovaným odběrům a zvážení rizikovosti, popřípadě očekávaného benefitu terapie,“ doporučuje na závěr M. Plutinský.

(red)