Jak prodloužit životy Vašich pacientů ve zdraví?

Komentář prof. MUDr. Michala Vrablíka, Ph.D. – 1. část

Evropské doporučené postupy pro management dyslipidemií (ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias) jsou k dispozici od podzimu 2019 a jsou vskutku úctyhodným dokumentem – shrnují současnou míru poznání ze 608 publikací, která může být doložena. Česká společnost pro aterosklerózu tyto odborné výstupy shrnula přibližně v desetinovém objemu a zpřístupnila na svých webových stránkách. Podle jejího předsedy, prof. MUDr. Michala Vrablíka, Ph.D., v nových guidelines nedošlo k zásadním změnám v tabulkách pro výpočet kardiovaskulárního rizika SCORE ani ohledně jeho kategorizace. Podrobněji ale komentuje velmi důležitý faktor času, především při intervenci kardiovaskulárních rizik u mladších dospělých.

V nových doporučeních se opětovně objevuje velmi známá tabulka, která odráží léčebné strategie, jež se odvíjejí od zhodnocení rizikového faktoru. V tomto případě výše LDL-cholesterolemie a celkového kardiovaskulárního rizika. „Pokud se týká hlavních rizik, pak by naše intervence měla být vždy opřena o pohled na samotný rizikový faktor a jeho aktuální výši – ať už jde o hypertenzi či dyslipidemii – a také o celkové kardiovaskulární riziko. Ohledně kalendářního věku panuje v této oblasti řada mýtů. Není například pravdou, že riziko mladých osob je vždy nízké, to platí pro výpočet ze standardní tabulky SCORE – skutečné riziko, které bude odrážet vaskulární věk, ale takové být vůbec nemusí. Dalším mýtem je tvrzení, že nemáme data o dlouhodobé účinnosti a bezpečnosti statinů nebo že by je měli všichni užívat už od 18 let. A právě na celkové kardiovaskulární riziko je třeba myslet a aktivně pátrat po takových parametrech, které nám pomohou zpřesnit míru kardiovaskulárního rizika nad rámec běžného, hrubého zhodnocení pomocí tabulky SCORE. Příkladem může být právě vaskulární věk, navzdory tomu, že v evropském dokumentu tabulky pro jeho hodnocení ještě replikovány nejsou,“ říká na úvod M. Vrablík.

Za co mohou Vaši pacienti v budoucnosti zaplatit?

V doporučeních naopak nechybí nová sada cílových hodnot plazmatických lipidů. Je třeba myslet na to, že hodnoty LDL-cholesterolu, které jsme až dosud považovali za normální, už normální nejsou. Nové, ještě výrazněji redukované hodnoty nejsou doporučením expertů, ale odrážejí míru vědeckého poznání za poslední 3 roky. Studie s inhibitory PCSK9 totiž ukazují, že stlačit LDL-cholesterolemii pod 1 mmol/l je z hlediska kardiovaskulární prognózy výhodnější než udržovat nemocného na do té doby doporučovaných hodnotách. Otázka zní: Jak udržet naše mladší nemocné v takových rizikových kategoriích, které, přece jen, takto ambiciózní léčebné cíle ještě nemají? „Musíme časně intervenovat, a pokud tak neučiníme, pak za to v budoucnosti naši pacienti zaplatí. Věk je, zcela jistě, nejsilnějším determinantem kardiovaskulárního rizika, není ale sám o sobě rizikem – je pouze délkou a mírou expozice rizikovým faktorům. Člověk, který by neměl žádné kardiovaskulární rizikové faktory, by při dožití 90 let vykazoval pouze 5% riziko rozvoje kardiovaskulární příhody, a to zřejmě neaterosklerotické etiologie. Na aterosklerózu musíme myslet vždy a pokaždé také časně pátrat po jejích rizikových faktorech. Bez dodávky aterogenního cholesterolu do subendoteliálního prostoru se sama nevyvine!“ upozorňuje M. Vrablík.

Vždy mysleme na cholesterol

A proto je třeba na cholesterol myslet vždy jako na první rizikový faktor rozvoje tohoto onemocnění. To, s čím bojujeme, je celoživotní expozice LDL-cholesterolu, která běží s věkem, po celou dobu tedy kumulujeme zátěž našich cév. Riziko ischemické choroby srdeční významně stoupá při dosažení zátěže 150 mmol, počítané jako průměrná roční koncentrace LDL krát počet let, po kterou na cévy působí. Toho bude u jinak zdravého člověka, s průměrnou LDL-cholesterolemií 2,5 mmol/l, dosaženo asi kolem 50. roku věku. „V běžné praxi se budeme většinou potýkat s různou kumulací rizikových faktorů, která povede k tomu, že ani ne tak vysoká LDL-cholesterolemie může působit rychleji a rychleji také může vést k progresi aterosklerózy, paradoxně například ve srovnání s nemocnými s familiární hypercholesterolemií, kteří nemají další rizikové faktory. Naším zásadním úkolem je měnit zmiňovanou trajektorii, po níž nemocný cestuje ke kumulativní expozici LDL. Časnou intervencí pomocí statinů můžeme právě u mladších ročníků, jejichž cévy vesměs ještě nejsou zasaženy pokročilými aterosklerotickými změnami, dosáhnut nejlepších výsledků,“ míní M. Vrablík.

Terapie dyslipidemií musí být časná a neodkladná!

Dalším zažitým mýtem je tvrzení, že by mladší ročníky 40–50letých nemocných byly prosty rizikových faktorů. M. Vrablík v této souvislosti připomíná menší práci jeho mateřského pracoviště, zahrnující cca 2 000 jedinců z této věkové skupiny. Za půl roku potvrdila, že u 101 z nich byl zjištěn LDL-cholesterol vyšší než 5 mmol/l. Zhruba u poloviny z nich byla zachycena hypertenze, dyslipidemie pak jen u trochu menšího počtu sledovaných, ale jen necelá polovina z nich byla léčena statinem. „Musíme pátrat po přítomnosti rizikových faktorů a snažit se je identifikovat časně. Do budoucna bychom měli pátrat dokonce i po jedincích, kteří jsou teprve v riziku rozvoje těchto chorob a intervenovat režimovými opatřeními už od dětského věku. To je správná strategie. Většina pacientů se k diagnóze hypertenze dobere mezi 40 a 60 lety věku, k dyslipidemii dospívají průměrně o 10 i více let později. Nelze se domnívat, že tento věkový posun by byl například obrazem nějakých chorob, které vedou k sekundárním dyslipidemiím. Dyslipidemie tam jsou, ale naše vnímavost k nim je, na rozdíl od hypertenze, u mladších ročníků zkrátka nižší a já v této souvislosti velmi apeluji na časné a neodkladné zahájení jejich terapie!“ uzavírá M. Vrablík.

(red)

Příště nám prof. M. Vrablík prozradí, co všechno s tím můžeme dělat a co nesmíme opomenout.