Jak prodloužit životy Vašich pacientů ve zdraví?

Komentář prof. MUDr. Michala Vrablíka, Ph.D. – 2. část

Pro kardiovaskulární prevenci máme řadu osvědčených prostředků a umíme je zhusta dobře používat. Pojďme se, spolu s prof. MUDr. Michalem Vrablíkem, Ph.D., předsedou České společnosti pro aterosklerózu, podrobněji podívat na to, jak bychom mohli ještě dále zlepšit a posunout naše výsledky, které ovšem nejsou nikterak špatné. Vždyť kardiovaskulární prevence a léčba stojí za sedmi z deseti let, o které se u nás prodloužila střední délka života po pádu totalitního režimu!

V tomto smyslu se hovoří například o novém léčebném přístupu, založeném na principu intermitentního podávání statinů, a to velmi časně, již od druhé dekády života. Sníží se tím koncentrace LDL-cholesterolu na méně než 1 mmol/l, a to na dva roky, a pak bude následovat osmiletá pauza. A poté, v další životní dekádě, bude pokračovat opět dvouletá terapie statinem. „Mohlo by to fungovat a máme k tomu krásná data. Jestliže ve studii intervenujeme LDL-cholesterol statinem po dobu 5 let, snížíme riziko na každý jeden milimol jeho poklesu o 22 %. Když je cholesterol po celý život nižší o jeden milimol, pak riziko klesá o celou polovinu. Stejná matematika platí i pro krevní tlak – po obdobně pětileté úspěšné léčbě klesá riziko přibližně o pětinu. Je-li stejný pokles tlaku pozorován v prospektivních studiích, s průměrným trváním 13 let, pak benefit narůstá.

Efekt léčby se s délkou terapie prohlubuje

Podle jiné studie se za rok trvání léčby riziko snižuje o 13 %, za dva roky o 15 %, za tři o 18 % a za čtyři o 22 %. Absolutní změna LDL-cholesterolu v tomto případě predikuje změnu relativního rizika. Existují dokonce dvacetiletá data ze Skotska, podle kterých se sledovaní pacienti s průměrnou cholesterolemií 8,5 mmol/l, kteří dostávali hned od začátku na 4 roky pravastatin, pohybovali ohledně svého kardiovaskulárního rizika po úplně jiné trajektorii než ti, kteří jej dostali až za ony 4 roky. Ti už časně intervenovanou skupinu v tomto smyslu nikdy nedohnali. „V zásadě totéž platí pro výstupy týkající se kardiovaskulární mortality po 16 letech sledování v hypertenzní studii ASCOT Legacy. Po 3 letech zde došlo k předčasnému ukončení aktivního projektu a od té doby se nůžky rozevírají. Ti, kteří nedostali hned od začátku tříletý benefit v podobě perindoprilu, amlodipinu a atorvastatinu, už nikdy nedohnali skupinu takto léčenou od samého začátku. Navíc víme, že pokud budeme intervenovat časně, pak ani nemusíme aspirovat na až tolik dramatické snížení rizikových faktorů. I jejich relativně malá, spíše kosmetická modifikace, ovšem po dobu celých dekád, může totiž vést k významnému poklesu celkového kardiovaskulárního rizika,“ upozorňuje M. Vrablík.

Zcela klíčová je adherence

Efekt současného ovlivnění více rizikových faktorů je tedy násobný. Pouhé desetiprocentní snížení systolického krevního tlaku a desetiprocentní pokles LDL-cholesterolemie vedou k redukci celkového kardiovaskulárního rizika o celých 45 %, pokud ovšem tento stav udržíme dlouho. Co to všechno ale zásadním způsobem limituje? „Zcela klíčový je v tomto smyslu problém adherence, který má mnoho vrstev. Jejím suverénně největším prediktorem je věk – nejhorším adherentem bývá bezpochyby mladý člověk. Jednoduše nechápe, proč by měl dodržovat nějaký léčebný režim, připadá si zcela zdráv a hrozící možné problémy v šesté či sedmé dekádě života jej v předstihu třiceti let příliš nezajímají. Ve věku 40 let už ale musíme vážně přemýšlet o tom, zda nemocnému poskytneme farmakologickou podporu jeho režimových opatření, či nikoliv. Měli bychom ji podat co nejčasněji a počítejme s tím, že budeme bojovat s adherencí,“ varuje M. Vrablík.

Mysleme na rizikovost a včas ji předjímejme!

K boji s adherencí můžeme efektivně využívat fixních kombinací léčiv – při jejich podání se totiž významně zlepšuje, oproti volným kombinacím o celé desítky procent. Co ještě můžeme udělat? Myslet na rizikovost a včas ji také předjímat. „Určitě je třeba využívat systému placených preventivních prohlídek každé 2 roky a v pravidelných časových intervalech také měřit biochemické veličiny. Jakmile je zjištěna dyslipidemie, pak je třeba intervenovat včas a pokud možno současně, jelikož většinou bývá jako první odhalena hypertenze. Nebojme se k antihypertenzivům souběžně přidat statin a zapomeňme na to, že se mají dávat večer, klidně vše podávejme ráno – hypertenze totiž v jistém smyslu ,potáhne‘ adherenci k léčbě dyslipidemie. Je prokázáno, že se díky tomu zlepšuje o celých 30 %. Mám za to, že při každé návštěvě u lékaře dozajista není nutné zjišťovat lipidogram, a velmi rád konstatuji, že máme k dispozici takovou fixní dvojkombinaci, kdy můžeme adherenci k hypolipidemiku změřit tonometrem! Naši pacienti už mohou fixně užívat dvě vůbec nejlépe zdokumentované léčivé látky z hlediska kardiovaskulárních benefitů – perindopril a atorvastatin. Tato kombinace byla mohutně testována, jak v kontextu primární (především zásluhou studie ASCOT), tak i sekundární prevence kardiovaskulárních příhod. Fixní kombinace dnes můžeme nabídnout i pro trojkombinace efektivně použité právě v citovaných studiích. Připomínám, že od loňského roku už nemusíme uvádět v dokumentaci riziko skóre při zahajování terapie statinem. Nízce či středně rizikovému nemocnému mohou být tedy statiny předepsány i tehdy, když nemá skóre 5 a více procent,“ končí optimisticky M. Vrablík.

(red)