Riziko kardiovaskulárních příhod u ICHS jako důsledek nedostatečné kontroly tlaku

Třicátá sedmá konference České společnosti pro hypertenzi (ČSH) proběhla na podzim 2020 poprvé plně virtuálně. MUDr. Michaela Šnejdrlová, Ph.D., z III. interní kliniky 1. LF UK a Centra preventivní kardiologie VFN v Praze se zde věnovala riziku kardiovaskulárních (KV) příhod u pacientů s ischemickou chorobou srdeční (ICHS), jako důsledku nedostatečné kontroly krevního tlaku (TK).

V posledních dvaceti letech standardizovaná úmrtnost podle příčin smrti vytrvale klesá, což je jistě pozitivní. Za tímto poklesem stojí především úmrtnost na akutní formy KV onemocnění, například akutní a pokračující infarkt myokardu (IM) a cévní mozkové příhody (CMP) tvoří cca 25 % celkové KV úmrtnosti, tři čtvrtiny připadají na chronické a nespecifikované formy KV chorob. Jde nejen o aterosklerotické komplikace při chronické ICHS, četné jsou také chlopenní vady a komplikace při chronickém srdečním selhání.

Co přinesl průřezový průzkum?

Zatímco ke KV mortalitě jsou dostupná poměrně kvalitní statistická data, údaje o rizikových faktorech a jejich profilu u pacientů s ICHS až donedávna chyběly. Tyto velmi cenné informace přinesl v roce 2018 průřezový průzkum u 846 nemocných ve 124 ambulancích internistů, kardiologů a praktiků. Tito lékaři do výzkumu v určitém definovaném období zařadili 10 konsekutivních pacientů s jasnou diagnózou ICHS, jejichž údaje byly dále zpracovávány. „Asi není překvapivé, že více než 90 % těchto nemocných mělo arteriální hypertenzi a 86 % dyslipidemii. Drtivá většina z nich byla po infarktu myokardu a perkutánní koronární intervenci,“ upřesňuje M. Šnejdrlová. Pozitivním zjištěním bylo, že valná většina sledovaných byla správně léčena hypolipidemiky, ze skupiny inhibitorů ACE převážně perindoprilem a ramiprilem, tedy léky s nejpřesvědčivějšími daty z klinických studií, dále beta-blokátory, s převahou bisoprololu a metoprololu, a antiagregancii. Průměrně užívali 6,3 tablety, z toho 2,7 tablety antihypertenziv.

Výstupem průřezové studie byla alarmující informace, že i přes léčbu beta-blokátory a inhibitory ACE pacienti s ICHS nemají ve 44 % případů kompenzovaný TK a ve 33 % ani tepovou frekvenci (TF) pod 80 tepů za minutu, což vede k riziku rekurentní KV příhody. Velkým otazníkem zůstává adherence pacientů k předepisované léčbě s ohledem na zjištěné hodnoty TK a TF. De facto v korelaci s tím jsou výsledky studie EUROASPIRE, kde v ČR až 60 % (!) nemocných s diagnózou IM nemá kontrolovaný TK.

Doporučení nejsou pouhá dogmata

Proč jsou v guidelines pro pacienty s ICHS uvedeny inhibitory ACE a beta-blokátory? Je třeba si uvědomit, že doporučení nejsou pouhá dogmata, začínají už u patofyziologie arteriální hypertenze, kde hraje významnou roli zvýšená aktivita sympatiku a systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS). „Zvýšená aktivita sympatiku vede přes stimulaci beta1-receptorů ke zvýšené srdeční frekvenci. Zvýšenou kontraktilitou myokardu se zvyšuje minutový srdeční výdej, v kombinaci s ovlivněním periferní cévní rezistence, renální vazokonstrikcí a zvýšenou reabsorpcí sodíku, a zvýšenou sekrecí reninu, stoupá krevní tlak,“ popisuje M. Šnejdrlová.

Léky ovlivňující tyto dva systémy – beta-blokátory a inhibitory ACE – se promítají nejen do doporučení pro léčbu arteriální hypertenze, ale i akutního koronárního syndromu charakteru STEMI či NSTEMI, stabilní ICHS a srdečního selhání s redukovanou ejekční frakcí.

Právě zvýšená aktivita sympatiku a systému RAAS se projevuje řadou onemocnění – především ICHS, srdečním selháním či vysokým krevním tlakem. A jak by měli být pacienti s ICHS správně léčeni? Potřebují, kromě inhibitorů ACE či sartanů v kombinaci s kalciovým blokátorem, popřípadě diuretikem, ještě něco navíc? „Při léčbě hypertoniků s ischemickou chorobou srdeční lze prakticky v každém kroku zvážit přidání beta-blokátorů – nemocní s ischemickou chorobou srdeční z této léčby velmi profitují,“ uvádí M. Šnejdrlová.

Kombinace určitě ano, nejlépe fixně

Nelze pochybovat o tom, že arteriální hypertenze, spolu s dyslipidemií, diabetem a kouřením, je jedním z nejvýznamnějších KV rizikových faktorů. Například ze studie EUROPA vyplývá, že i přes menší pokles TK došlo k velmi k významnému poklesu KV příhod. Podle M. Šnejdrlové vede například podávání perindoprilu u nemocných se stabilní ICHS, doposud neléčených inhibitorem ACE, k redukci fatálních či nefatálních IM o celých 24 %: „Je třeba si uvědomit, že redukcí krevního tlaku snižujeme kardiovaskulární riziko, měli bychom ale volit takové přípravky, které jsou z tohoto pohledu nejefektivnější – tzn. inhibitory ACE, popřípadě sartany, u nemocných s ischemickou chorobou srdeční v kombinaci s beta-blokátory, dále kalciové blokátory a diuretika.“

Metaanalýzou, kterou provedli Brugts JJ et al., bylo potvrzeno, že při kombinační terapii inhibitory ACE a beta-blokátory u rizikových pacientů velmi významně klesá riziko nefatálních IM a riziko KV i celkové mortality. Tato kombinace tedy není náhodná. Světem hypertenze hýbe kombinační terapie – s klesající compliance stoupá výskyt KV příhod, a to jak u inhibitorů ACE, tak beta-blokátorů. „Právě to je jeden z důvodů, proč jsou v léčbě arteriální hypertenze a ischemické choroby srdeční doporučovány fixní kombinace. Ty by měly být voleny vždy, kdy tato možnost je,“ doporučuje M. Šnejdrlová.

Fixní kombinace perindoprilu s bisoprololem může být podávána jak u arteriální hypertenze, tak u pacientů se stabilní ICHS s anamnézou IM či revaskularizace, popřípadě k léčbě stabilního chronického HF se sníženou systolickou funkcí levé komory. Volba fixních kombinací zlepšuje prognózu pacienta zásahem na několika úrovních – kromě aditivního efektu vhodně zvolených účinných látek vede i k lepší compliance.

(red)