Vaskulární vs. chronologický věk: proč se liší a jak jej můžeme ovlivnit ve světle současných znalostí?

Komentář prof. MUDr. Aleše Linharta, DrSc., FESC, FCMA – 2. část

V našem předchozím příspěvku jsme, pod vedením prof. MUDr. Aleše Linharta, DrSc., FESC, FCMA, předsedy České kardiologické společnosti, nahlédli pod pokličku konceptu rychlého stárnutí cév. To je bohužel častá a nepříznivá situace, kdy jejich stav u kalendářně mladšího člověka může odpovídat poškození, které je běžné u jedince o řadu let staršího. Pojďme se dnes podívat ještě hlouběji, do cévního lumen, a podrobněji proberme další rizikové faktory, které cévní věk zásadně ovlivňují.

Hodnocení možného rozvoje aterosklerózy pomocí systematického měření strukturálního parametru tloušťky intimy/medie dnes už není doporučováno, jelikož je metodologicky poněkud komplikovanější, a ne všichni ho v minulosti používali lege artis. Hlavním prediktorem tloušťky intimy/medie je ale jednoznačně věk a ze změn, které zde nastávají, jsme schopni extrapolovat, jak asi cévy vypadají a jak jsou přibližně staré. Dále bychom měli bezpochyby vědět, zda už má nemocný aterosklerotické pláty, či nikoliv. „Na základě ověření přítomnosti plátů můžeme predikovat, že aterosklerotický proces už není jen na karotidách, ale také na koronárních tepnách, a pacient je kvůli tomu ohrožen kardiovaskulární komplikací. Ztluštělá intima/media může být všechno možné, ale plát je jednoznačně ateroskleróza – je zde akumulace lipidů, makrofágů a buněk, které tam zkrátka nepatří,“ upozorňuje A. Linhart. Cévy těchto pacientů na ultrazvuku sice mohou mít patrné lumen, dochází tam ale k nepravidelným zesílením, často rozeklaným, exulcerovaným či silně heterogenním, patrná bývají lipidová jádra. Takoví jedinci mohou být významným způsobem ohroženi. Které osoby mají vyšší riziko? „Jsou to právě nemocní, kteří mají pláty měkké, bohaté na lipidy. Můžeme měřit echogenitu konkrétního plátu – ty, které jsou anechogenní či hypoechogenní, vykazují významně horší prognózu, než pláty naopak denzní a často kalcifikované,“ popisuje A. Linhart.

Neopomínejme tabulky SCORE!

Všechna tato vyšetření jsou ale poněkud komplikovaná a nepraktická. Právě zde platí, že v jednoduchosti je síla. Můžeme se posunout na úplně bazální, elementární úroveň a podívat se, který pacient je obecně ohrožen kardiovaskulárními příhodami? Ano, můžeme! Tabulky SCORE, navzdory tomu, že jsou už léta součástí různých doporučení a všichni o nich vědí, jsou neprávem opomíjeny a je to škoda. „Pojďme si jako příklad uvést pacienta ve věku 40 let, kuřáka, s vysokým LDL-cholesterolem a krevním tlakem, který v tabulce SCORE nasbíral 4 body. Kdyby však neměl rizikové faktory, pak stejné body nasbírá, až když mu bude 60 let. Náš čerstvý čtyřicátník vykazuje ve skutečnosti riziko člověka o 20 let staršího! Tyto tabulky se dají přepočítávat na věk, přímo v nich najdete biologický vaskulární věk a obsahují důležitou informaci, kolik by vám vlastně mohlo být, kdybyste neměli žádné rizikové faktory. Právě tabulky by mohly přesvědčit naše pacienty, že by s tím mohli začít něco dělat,“ míní A. Linhart.

Co s tím?

Co můžeme dělat? Můžeme se vrátit zpátky k chůzi, zvýšit pohybové aktivity, doporučováno je nejméně 6 000 kroků denně. Musíme si ale přiznat, že režimová opatření nám zkrátka nejdou. Rychlé stárnutí cév také můžeme léčit. Jak? Dostatečně účinně a agresivně! „Rád bych upozornil, že například u inhibitorů ACE se, velmi často, kvůli vlastní opatrnosti a pohodlnosti, zbavujeme jejich maximální efektivity. Ke kontrole krevního tlaku stačí nízká dávka, na to, abychom si připravili půdu pro možnou remodelaci cév, ale potřebujeme plný efekt, a ten je silně závislý na bradykininu. Právě bradykinin reaguje až na vyšší dávky inhibitorů ACE, což krásně ukázala podstudie HOPE studie SECURE s ramiprilem. Jeho denní dávky 2,5 či 10 mg dosáhly vlastně stejného poklesu krevního tlaku. Důležité redukce progrese tloušťky intima/media bylo však dosaženo až s vyšší dávkou léčiva,“ upozorňuje A. Linhart.

Intervenujme simultánně a časně!

To byly inhibitory ACE. Dokážeme ale na úrovni intimy/medie něco podobného se statiny? Přirozený vývoj tohoto parametru probíhá ve znamení progrese, která koreluje s věkem, metaanalýzy mnoha studií se statiny však přesto ukazují na jeho sice mírné, ale přesto patrné snižování. Jiné studie s perindoprilem zase ukazují na regresi mladých, nekalcifikovaných aterosklerotických plátů, zatímco ty významně kalcifikované progredují. Musíme tedy intervenovat intenzivně a včas! „A pokud jde o antihypertenziva, jsou to opět inhibitory renin-angiotenzinového systému a sartany, které umějí velmi výrazně redukovat tloušťku intimy/medie. Platí to také u dalších sledovaných parametrů – čím vyšší dávka léčiva je při blokádě systému renin-angiotenzin-aldosteron podávána, tím lépe je ovlivněna například i tuhost cévní stěny. Pokud chceme účinně ovlivnit hrozící aterosklerózu, pak máme – naštěstí už bez omezení a bez nutnosti argumentovat proč – k dispozici statiny, inhibitory ACE a blokátory kalciových kanálů. Vaskulární věk nejlépe ovlivníme simultánní a časnou farmakologickou intervencí nejčastějších kardiovaskulárních rizikových faktorů – hypertenze a dyslipidemie,“ uzavírá A. Linhart.

(red)