2022: nejvýznamnější pokroky ve výzkumu KV onemocnění podle AHA

KV choroby v dospělosti souvisejí s rizikovými faktory v dětství

Vědci mají poprvé k dispozici robustní data ukazující přímou souvislost mezi rizikovými faktory v dětství a KV příhodami v pozdějším věku. Do prospektivní studie publikované roku 2022 (Jacobs DR Jr. et al., N Engl J Med 2022) bylo zahrnuto téměř 40 000 účastníků, kteří se v 70. a 80. letech zapsali do sedmi studijních kohort konsorcia International Childhood Cardiovascular Cohort (i3C). Cílem bylo zhodnotit, zda jsou rizikové faktory, pozorované u dětí a adolescentů ve věku 3–19 let, spojeny se vznikem KV příhod o tři dekády později či déle. Posuzovány byly index tělesné hmotnosti, systolický krevní tlak, kouření, koncentrace celkového cholesterolu a triglyceridů.

Výzkumníci uvedli jasnou asociaci mezi vysokou úrovní každého rizikového faktoru v dětství a výskytem KV onemocnění v dospělosti, a to již od čtyřicátého roku věku. Navíc se ukázalo, že každé navýšení skóre kombinovaného rizika o jednotku znamenalo téměř trojnásobný nárůst rizika vzniku KV události v dospělosti. Podle očekávání bylo potvrzeno, že jedinci s nejvyšší hodnotou zmíněného skóre v dětství byli rozvojem pozdějších komplikací ohroženi nejčastěji. Nicméně i mírně zvýšené skóre (odpovídající průměru) u dětí bylo spojeno se vznikem KV příhod v dospělém věku.

Placenta jako vodítko budoucích KV komplikací matky?

Ženy, které  porodí předčasně, mohou být kromě těhotenských komplikací v pozdějším životě ohroženy hypertenzí, srdečními chorobami nebo cévní mozkovou příhodou (CMP). Jak naznačila práce, která byla loni publikována v časopise Hypertension (Catov JM et al.), vodítkem k budoucímu KV zdraví těhotné ženy může být vyšetření placenty. V období 2016–2019 výzkumníci analyzovali lékařské záznamy od téměř 500 žen, které porodily v letech 2008–2009 a měly nepříznivý výsledek gravidity – to znamená preeklampsii, předčasný porod nebo porodily novorozence malého na svůj gestační věk.

Z výsledků vyplynulo, že podskupina žen s anamnézou vaskulární malperfuze placenty, jež souvisí se špatným průtokem krve, měla osm až deset let po porodu horší KV rizikový profil, včetně vyššího diastolického krevního tlaku, celkového a LDL-cholesterolu.

Glifloziny pro více pacientů se srdečním selháním a CKD

Mezinárodní studie publikovaná v loňském roce (Solomon SD et al., N Engl J Med 2022) randomizovala přes 6 000 pacientů s chronickým srdečním selháním s mírně sníženou či zachovanou ejekční frakcí levé komory (EF LK > 40 %) k léčbě dapagliflozinem, nebo placebem. Z výsledků mimo jiné vyplynulo, že ti, kteří užívali inhibitor SGLT2, měli menší pravděpodobnost úmrtí nebo zhoršení srdečního selhání při mediánu sledování 2,3 roku, a to dokonce i v podskupině nemocných s EF LK > 60 %. Důkaz, že by inhibitory SGLT2 dapagliflozin a empagliflozin mohly být přínosem pro širší spektrum jedinců se srdečním selháním, nejen s redukovanou EF LK, je dále podpořen recentní metaanalýzou pěti randomizovaných kontrolovaných studií (Vaduganathan M et al., Lancet 2022).

Data EMPA-KIDNEY Collaborative Group, zveřejněná letos (EMPA-KIDNEY Collaborative Group; Herrington WG et al., N Engl J Med 2023), dále naznačila, že empagliflozin může osobám s chronickým onemocněním ledvin (CKD) pomoci žít zdravěji a déle. Mezinárodní randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie EMPA-KIDNEY zahrnula zhruba 6 600 pacientů s CKD, kteří měli hodnotu eGFR alespoň 20, ale méně než 45 ml/min/1,73 m², respektive alespoň 45, ale méně než 90 ml/min/1,73 m² a s poměrem albumin/kreatinin v moči nejméně 200. Ukázalo se, že oproti placebu vedla terapie empagliflozinem ke snížení rizika progrese CKD nebo úmrtí z KV příčin během dvou let sledování.

„Nefrologickými“ daty disponuje díky výsledkům studie DAPA-CKD, prezentovaným již v roce 2020 (Heerspink HJL et al., N Engl J Med 2020), také dapagliflozin. Autoři této studie prokázali, že podání dapagliflozinu snižuje riziko zhoršení funkce ledvin nebo úmrtí na selhání ledvin, úmrtí z KV příčin nebo hospitalizace z důvodu srdečního selhání a také úmrtnost ze všech příčin u pacientů s chronickým onemocněním ledvin a diabetem 2. typu nebo bez něj.

Pokroky v prevenci disability po CMP

Několik studií také vrhlo nové světlo na to, jak nejlépe používat reperfuzní terapii u pacientů s CMP. Multicentrická, randomizovaná, kontrolovaná studie fáze III (Menon BK et al., Lancet 2022) poskytla důkaz, že trombolytikum třetí generace tenektepláza (geneticky modifikovaná verze alteplázy) je stejně účinné jako současný standard péče, tedy právě altepláza. Zařazeno bylo takřka 1 600 osob z 22 iktových center v Kanadě, které prodělaly akutní ischemickou CMP způsobující invalidizující neurologický deficit, jenž se projevil do 4,5 hodiny od výskytu příznaků. Jak autoři uvedli, tenektepláza i altepláza byly podobně bezpečné a účinné z hlediska prevence dalšího postižení během 90 dnů od iktu.

Randomizovaná, kontrolovaná studie CHOICE (Renú A et al., JAMA 2022), která zahrnula 121 dospělých s okluzí velkých mozkových cév a po úspěšné trombektomii, zase zjistila, že ve srovnání s placebem může intraarteriální podání alteplázy pomoci v následujících třech měsících snížit riziko neurologických problémů souvisejících s CMP.

Japonská multicentrická studie RESCUE-Japan LIMIT (Yoshimura S et al., N Engl J Med 2022) se pak zaměřila na využití různých typů endovaskulární terapie u jedinců s akutním iktem a rozsáhlým poškozením mozku. Autoři porovnávali výsledky u 203 pacientů, kteří do 6 hodin od symptomů absolvovali endovaskulární terapii a standardní lékařskou péči, nebo pouze lékařskou péči samotnou. Ukázalo se, že zásluhou endovaskulární léčby měli nemocní s velkými mozkovými infarkty lepší funkční výsledky, zároveň však měli častěji intrakraniální krvácení.

Nové poznatky o příjmu sodíku a KV zdraví 

Příliš mnoho sodíku ve stravě může zvýšit krevní tlak a přispět ke vzniku KV onemocnění.

V nové čínské studii (Li KC et al., Circulation 2022) vědci prokázali, že náhražka soli obsahující 25 % chloridu draselného redukuje riziko CMP o 14 % a také náklady na zdravotní péči. Autoři dospěli k závěru, že tato strategie by měla být prioritou v každé zemi, kde lze podstatně snížit obsah sodíku v potravě právě použitím náhražky kuchyňské soli. Na rozdíl od lidí žijících v USA, kteří konzumují hodně zpracovaných potravin s vysokým podílem sodíku, venkovské populace zkoumané v Číně jej získávají hlavně ze soli přidané do jídla připravovaného v domácnosti.

Twinkretin u obézních jedinců stejně účinný jako bariatrie

Bariatrická chirurgie, zejména gastrický bypass, patří mezi nejúspěšnější metody léčby obezity. Recentní randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie fáze III (Jastreboff AM et al., N Engl J Med 2022) ukazuje, že srovnatelné redukce hmotnosti však lze dosáhnout pomocí farmakoterapie tirzepatidem.

Tento twinkretin, který kombinuje glukózo-dependentní inzulinotropní polypeptid s agonistou receptoru pro GLP-1, totiž zpomaluje vyprazdňování žaludku, takže se pacient cítí delší dobu sytý a má menší potřebu jíst. Data ze studie, zahrnující více než 2 500 obézních jedinců, prokázala, že tirzepatid podávaný subkutánně jednou týdně v dávce 5, 10, nebo 15 mg vedl v 72. týdnu k statisticky signifikantnímu poklesu hmotnosti v průměru o 15 %, 19,5 %, respektive 21 %, zatímco v případě placeba to bylo o cca 3 %.

(red)