Reportáže a rozhovory z odborných kongresů
Novinky z kardiologie
Jak individualizovat farmakoterapii HFrEF pomocí „fenotypizace“
Podle nových evropských doporučení se léčba jedinců se srdečním selháním a sníženou ejekční frakcí opírá o čtyři základní pilíře – inhibitory ACE/ARNI, beta-blokátory, antagonisty mineralokortikoidních receptorů a glifloziny. Jak ale vybrat nejvhodnější terapii u jednotlivých pacientů v závislosti na jejich klinickém stavu a komorbiditách? Farmakoterapii je vhodné volit podle fenotypu daného pacienta, a to se zohledněním především výše krevního tlaku, srdeční frekvence, funkce ledvin, přítomnosti fibrilace síní. Ukazuje se, že glifloziny lze využít prakticky u všech fenotypů takto nemocných, přičemž výrazně zjednodušují léčbu ve smyslu „one size fits all“.
3. květen 2022
Zdroj: Shutterstock
Podle recentních guidelines European Society of Cardiology (ESC) z roku 2021 je farmakoterapie pacientů se srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí levé komory (EF LK ≤ 40 %; HFrEF) založena na čtyřech základních pilířích, kterými jsou inhibitory ACE/ARNI, beta-blokátory, antagonisté mineralokortikoidních receptorů (MRA) a inhibitory SGLT2 (glifloziny). Všechny tyto čtyři lékové skupiny jsou v první linii na stejné úrovni a mají dostatečně robustní data svědčící pro snížení mortality. Gulidelines ESC ovšem nově obsahují také doporučení pro léčbu jednotlivých komorbidit u pacientů s HFrEF, ať už jde o jedince s objemovým přetížením, blokádou levého Tawarova raménka, fibrilací síní (FS), ischemickou etiologií, manifestní sideropenií nebo chlopenními vadami. Tento algoritmus je však spíše obecný a poměrně stručný.
Léčba srdečního selhání HFrEF podle fenotypu pacienta
Podrobněji se individualizaci farmakologické léčby HFrEF na základě „fenotypizace“ věnuje konsenzus publikovaný Heart Failure Association (Rosano GMC et al., Eur J Heart Fail 2021), který pracuje se čtyřmi důležitými klinickými parametry – krevním tlakem (TK), srdeční frekvencí (HR), přítomností fibrilace síní (FS) a chronickým onemocněním ledvin (CKD) – a jejich případnými kombinacemi.
Nemocné s HFrEF tak stratifikuje do několika podskupin, respektive profilů, se zohledněním nejvhodnější terapie:
1) Pacient s tachykardií (HR > 70 tepů/min) a normálním TK (> 90/60 mm Hg)
Je možné podávat vysoké dávky všech hlavních lékových skupin (gliflozinů, beta-blokátorů, inhibitorů ACE/sartanů/ARNI či MRA), v případě oběhového přetížení podávat diuretika. Pokud přetrvává HR > 70 tepů/min, měl by být přidán ivabradin.
2) Pacient s bradykardií (HR < 60 tepů/min) a normálním TK (> 90/60 mm Hg)
Je důležité nejprve vysadit bradykardizující léky, jako jsou digoxin nebo antiarytmika. Beta-blokátory a ivabradin by se měly redukovat pouze při HR < 50 tepů/min. Jinak lze podávat všechny ostatní hlavní lékové skupiny, diuretika, popřípadě vericiguat.
3) Pacient s nekontrolovanou hypertenzí (TK > 140/90 mm Hg) a normální HR (60–70 tepů/min)
Je důležité zkontrolovat, zda pacient současně neužívá léky zvyšující TK (nesteroidní antirevmatika, kortikoidy, bronchodilatancia) a zda je nemocný adherentní k antihypertenzní léčbě. Lze uptitrovat co nejvýše dávky všech hlavních lékových skupin, popřípadě je možné přidat hydralazin/izosorbid dinitrát.
4) Pacient s CKD do stadia G3 (eGFR > 30 ml/min/ 1,73 m2)
Je možné podávat bez omezení většinu hlavních lékových skupin.
5) Pacient s CKD stadia G4 (eGFR < 30 ml/min/1,73 m2)
MRA je možné podávat do hodnoty glomerulární filtrace 30 ml/min, je-li kalemie do 5 mmol/l, a glifloziny do hodnoty 20/25 ml/min. Sakubitril/valsartan lze podávat i při hodnotě pod 30 ml/min, ale jen v nejnižší dávce 24/26 mg 2× denně.
6) Pacient s hyperkalemií (K > 5,5 mmol/l)
Je možné podávat glifloziny, beta-blokátory, popřípadě diuretika, přičemž je racionální snížit dávky inhibitorů ACE/sartanů/ARNI a MRA, nebo je zcela vysadit. Ve studiích s dapagliflozinem přitom bylo prokázáno, že tento inhibitor SGLT2 vedl k redukci mírné i středně těžké až těžké hyperkalemie o 14 %, respektive 50 % u jedinců léčených MRA (Kristensen SL et al., ESC 2020).
7) Pacient s FS a bez bradykardie (HR > 60 tepů/min)
Je možné podávat všechny hlavní lékové skupiny, diuretika a navíc také antikoagulancia či digoxin. Ukazuje se však, že beta-blokátory nemají v tomto případě prognostický benefit. Diskutuje se také o optimální klidové HR u jedinců s FS, která může být mezi 60–80 tepy/min. Zdá se nicméně, že HR pod 70 tepů/min může být spojena s horší prognózou.
8) Pacient s FS a hypotenzí (TK < 90/60 mm Hg)
Je možné podávat glifloziny a MRA, s opatrností inhibitory ACE/sartany/ARNI, betablokátory mohou být vysazeny, pokud je to potřeba, a namísto nich lze podat digoxin ke kontrole HR (neovlivňuje TK). Optimální je udržovat HR nad 70 tepů/min.
9) Pacient s hypotenzí (TK < 90/60 mm Hg)
Jde o obtížně léčitelnou skupinu, kdy nemocní obvykle tolerují jen velmi nízké dávky léků nebo je netolerují vůbec. S opatrností je třeba přistupovat k podávání beta-blokátorů, inhibitorů ACE/sartanů/ARNI a diuretik; lze podávat glifloziny, MRA a v případě potřeby přidat ivabradin. Zásadní je však mít na paměti, že úprava léčby HFrEF je indikována pouze u symptomatické hypotenze. Sakubitril/valsartan je podle SPC kontraindikován při systolickém TK < 100 mm Hg.
10) Pacient s hypotenzí (TK < 90/60 mm Hg) a bradykardií (HR < 60 tepů/min)
I v tomto případě jde o obtížně léčitelnou skupinu, u níž by měly být všechny hlavní lékové skupiny vysazovány jen při symptomatické hypotenzi. Beta-blokátory je nutno vysazovat pouze při HR < 50 tepů/min nebo při symptomatické bradykardii.
11) Pacienti s hypotenzí (TK < 90/60 mm Hg) a tachykardií (HR > 70 tep/min)
Je možné podávat glifloziny, MRA a ivabradin; zatímco beta-blokátory, diuretika a inhibitory ACE/sartany/ARNI jsou omezeny.
Ukazuje se tedy, že glifloziny lze využít prakticky u všech fenotypů nemocných s HFrEF, přičemž výrazně zjednodušují léčbu ve smyslu „one size fits all“ a jsou mimo jiné asociovány s nižším rizikem hospitalizací pro srdeční selhání.
Redakčně zpracováno ze sdělení, které na sympoziu pořádaném společností AstraZeneca přednesl:
prof. MUDr. Jan Václavík, Ph.D., FESC
Interní a kardiologická klinika LF OU a FN Ostrava
Kazuistika: Dapagliflozin u polymorbidního diabetika s HFrEF
Efektivitu dapagliflozinu u polymorbidního pacienta s těžkým srdečním selháním lze dokumentovat v kazuistice z Interní a kardiologické kliniky LF OU a FN Ostrava.
Jde o pana Aloise, rok narození 1943, který se léčí pro HFrEF (EF LK 20 %) a v roce 2018 mu byl implantován biventrikulární ICD. Kromě toho se léčí s ICHS, podstoupil opakované koronární bypassy, má významnou sekundární mitrální regurgitaci, perzistentní FS, hypertenzi, dyslipidemii, diabetes 2. typu (perorální antidiabetika plus inzulin), CKD ve stadiu 3A, chronickou bronchitidu a chronickou insuficienci dolních končetin.
Na sklonku roku 2020 a během jara 2021 byl několikrát hospitalizován pro akutní dekompenzace srdečního selhání, v jednom případě nestačila léčba diuretiky a musela být podána inotropní podpora dobutaminem.
Do nemocnice byl znovu přijat 13. května 2021, jen týden od posledního propuštění, a to pro opětovně zhoršenou dušnost, došlo i k progresi otoků dolních končetin po kolena. V posledních týdnech udával zhoršení fyzické kondice a výrazné nechutenství. Vstupně měl projevy syndromu nízkého srdečního výdeje, hodnota TK činila 90/70 mm Hg, HR 84 tepů/min a hmotnost 74 kg. V medikaci měl furosemid 125 mg (2–1–0), metoprolol sukcinát 25 mg (1–0–0), spironolakton 25 mg (0–1–0), chlorid draselný 1 g (1–0–1), apixaban 2,5 mg (1–0–1), amiodaron 200 mg (1–0–0), alopurinol 100 mg (0–1–0), pantoprazol 20 mg (1–0–0), inzulin aspart/inzulin degludek (14 j.–0–12 j.), inhalátor s budesonidem/formoterolem (2–0–2 vdechy) a substituci vitaminu D a kalcia.
Laboratorní nálezy potvrdily renální insuficienci, mírně zhoršené jaterní funkce, lehkou anemii a vysokou hodnotu NT-proBNP (7 073 ng/l). Během hospitalizace byla pacientovi podávána komplexní terapie HFrEF (dobutamin, kontinuální furosemid) za kontroly vnitřního prostředí. Postupně došlo ke zlepšení jeho stavu a mohl být převeden na bolusovou a posléze perorální formu diuretik. Laboratorně se zlepšily i renální funkce, nicméně hodnota glykovaného hemoglobinu byla na úrovni 64 mmol/mol.
Stabilizace klinického stavu po přidání dapagliflozinu
Při dimisi byla tedy léčba chronického srdečního selhání upravena – nově byl přidán dapagliflozin 10 mg (1–0–0) a digoxin 0,125 mg (1–0–0), dávka furosemidu a spironolaktonu byla redukována, metoprolol sukcinát byl nadále zachován ve stejném dávkování. V této souvislosti je vhodné připomenout, že podání dapagliflozinu u pacientů s hypotenzí nebo hraničně nízkým systolickým TK se není třeba obávat, jak doložila studie DAPA-HF. Je také známo, že dapagliflozin konzistentně snižoval primární cíl (kardiovaskulární úmrtí nebo zhoršení srdečního selhání) bez ohledu na vstupní systolický TK. To znamená, že i pacienti s (relativní) hypotenzí, jako je právě pan Alois, z této léčby benefitují. Po podání dapagliflozinu byl nemocný v následujících měsících ve stabilním stavu, subjektivně bez větších obtíží kromě přetrvávajícího mírného nechutenství.
V červenci 2021 měl pan Alois při kontrole u diabetologa hmotnost 70 kg (o 4 kg méně), TK 100/69 mm Hg, HR 84 tepů/min a glykovaný hemoglobin 52 mmol/mol (o 12 mmol/mol méně).
Po půl roce další dekompenzace s hospitalizací
V listopadu 2021 byl ale znovu hospitalizován pro recidivu kardiální dekompenzace, přičemž se mu poslední tři dny špatně dýchalo, nemohl ležet ani spát, přibral asi 5 kg (na 75 kg), TK činil 115/80 mm Hg a HR 84 tepů/min. Došlo zároveň k progresi renální insuficience, hodnota NT-proBNP byla 5 569 ng/l. Zahájeno bylo kontinuální podávání diuretické terapie, s dobrým efektem a následným přechodem na bolusová diuretika. Za hospitalizace byl pan Alois hraničně tenzní, bylo zkoušeno nasazení sakubitril/valsartanu v nízké dávce, který ale netoleroval. Po šesti dnech měl pacient při propuštění TK 116/70 mm Hg a hmotnost 63,1 kg.
Při ambulantní kontrole v únoru 2022 svůj stav hodnotil stabilně, stále se staral o manželku, nezadýchával se, otoky dolních končetin ke kotníkům měl pouze po dobu dvou dnů, TK při domácím selfmonitoringu se pohyboval okolo 90/60 mm Hg a neměl symptomatickou hypotenzi. Podaná léčba – tedy dapagliflozin, digoxin, furosemid, spironolakton, metoprolol sukcinát a chlorid draselný – mu vyhovovala.
Při fyzikálním vyšetření měl dýchání čisté, dolní končetiny bez otoků, TK 99/59 mm Hg, HR 73 tepů/min a hmotnost 65 kg. Účinkem dapagliflozinu postupně došlo k výraznému poklesu NT-proBNP (2 629 ng/l), stabilizaci renálních funkcí, koncentrace kreatininu a ke zlepšení glykovaného hemoglobinu.
Reklamní sdělení
