Která doporučení pro léčbu HF jsou pro praxi nejdůležitější?

Aktualizovaná evropská guidelines pro srdeční selhání (HF), která byla zveřejněna v roce 2021, přinesla 7 nových konceptů, 41 nových doporučení a 15 změn v doporučených postupech. Z praktického hlediska se nemění nic na tom, že diagnostický algoritmus zůstává založen na ejekční frakci levé komory (EF LK), nově jsou však definovány tři fenotypy srdečního selhání – s ejekční frakcí redukovanou (≤ 40 %; HFrEF), mírně redukovanou (41–49 %; HFmrEF) a se zachovanou (≥ 50 %; HFpEF).

Základní pilíře léčby HFrEF

Co se týká farmakologické léčby HFrEF, snížení rizika hospitalizace a mortality prokázaly inhibitory ACE, beta-blokátory, antagonisté mineralokortikoidních receptorů (MRA) a inhibitory SGLT2 dapagliflozin a empagliflozin. Tyto lékové třídy jsou proto podle doporučených postupů považovány za čtyři pilíře farmakoterapie HFrEF. Sakubitril/valsartan, první inhibitor angiotenzinového receptoru a neprilyzinu (ARNI), je i přes příznivé výsledky doporučován jako náhrada inhibitorů ACE, což se podle R. M. Christodorescu v příští verzi guidelines patrně změní. Nově je však možné zvážit zahájení léčby sakubitrilem/valsartanem u pacientů s HFrEF dosud neléčených inhibitory ACE. „Současné doporučené postupy, na rozdíl od těch z roku 2016, neuvádějí, který lék by měl být podán jako první. To znamená, že nechávají rozhodnutí na kardiologovi, se zohledněním profilu pacienta,“ komentovala přednášející s tím, že u vybraných jedinců s HFrEF jsou zaváděny některé další nové léky. Mezi nimi je vericiguat, stimulátor solubilní guanylátcyklázy, jenž může být zvažován u pacientů ve třídě NYHA II–IV, u kterých došlo ke zhoršení HF navzdory léčbě inhibitorem ACE (či ARNI), beta-blokátorem a MRA.

HFrEF a nejčastější komorbidity

Jednou z nejvýznamnějších komorbidit u nemocných s HFrEF představuje fibrilace síní. Podle guidelines je nutné indikovat antikoagulační léčbu pro prevenci trombotických příhod, řešit spouštěče fibrilace síní a optimalizovat terapii HF. V některých případech mohou být též zváženy léčebné postupy vedoucí ke kontrole rytmu. „Jednou z nejdůležitějších zpráv pro všeobecné kardiology je fakt, že u všech pacientů se srdečním selháním by měla být pravidelně vyšetřována anemie a deficit železa s plným krevním obrazem, sérovou koncentrací feritinu a saturací transferinu,“ zdůraznila R. M. Christodorescu a dodala, že o intravenózní suplementaci karboxymaltózou železa lze uvažovat u symptomatických jedinců s nedostatkem železa a EF LK pod 45 %, respektive u osob nedávno hospitalizovaných pro HF a s EF LK pod 50 %.

Další velmi častou komorbiditou pacientů s HF je diabetes 2. typu, přičemž guidelines velmi důrazně doporučují podávání inhibitorů SGLT2, pokud jsou tito nemocní v riziku kardiovaskulárních (KV) příhod, nebo mají-li redukovanou EF LK.

Klíčovým prvkem léčby je již zmíněné profilování pacientů na základě krevního tlaku (< 90/60, > 90/60, > 140/90 mm Hg), srdeční frekvence (< 60, 60–70, > 70 úderů za minutu), přítomnosti fibrilace síní, chronického onemocnění ledvin a hyperkalemie. Při terapii HFrEF je nezbytné se řídit fenotypem nemocného a brát v potaz všechny jeho komorbidity, ať už jde o fibrilaci síní, ischemickou chorobu srdeční, nedostatek železa nebo o chlopenní vady.

U HFpEF čekáme na změnu guidelines

Co se týká terapie pacientů s HFmrEF, z důvodu redukce rizika hospitalizace a úmrtí v důsledku HF mohou být indikovány inhibitory ACE, sartany, beta-blokátory, MRA nebo ARNI. U osob s HFpEF je stále doporučován screening, léčba s ohledem na etiologii HF a komorbidity. „V budoucích guidelines se terapeutické doporučení u nemocných se zachovanou EF LK nejspíše změní, a to díky skvělým výsledkům studií s dapagliflozinem a empagliflozinem v této populaci. Zřejmě se tedy dočkáme toho, že se inhibitory SGLT2 stanou první lékovou třídou důrazně doporučovanou u HFpEF,“ komentovala R. M. Christodorescu.

Péče po ukončení hospitalizace pro HF

Zastavila se také u některých doporučení pro jedince hospitalizované s akutním HF, například u toho, že před propuštěním je nutno pacienta velmi pečlivě vyšetřit, aby byly vyloučeny přetrvávající známky kongesce a byla optimalizována perorální terapie. Pro ambulantní kardiology je pak důležité sledování nemocných po propuštění. První návštěva by měla být naplánována za 1–2 týdny, přičemž by měly být zhodnoceny známky kongesce i tolerance léčby a zároveň by měla být zahájena a/nebo up-titrována doporučená evidence-based medikace. V případě potřeby může být podána karboxymaltóza železa.

Aktuální guidelines také zmiňují využití neinvazivního domácího telemonitoringu jako nástroje, na který je třeba u osob s HF pomýšlet stran snížení rizika rehospitalizací a KV mortality. Stejně tak může být u symptomatických pacientů užitečné bezdrátové monitorování tlaku v plicnici.

Jak implementovat farmakoterapii HF v klinické praxi?

Naprosto klíčovou otázkou, s níž se potýká prakticky každý ambulantní kardiolog, zůstává, jak implementovat farmakoterapii HF v běžné klinické praxi. V zásadě přitom existují dvě kategorie nemocných. První, jednoznačně méně obvyklou a vyskytující se zejména v primární péči, představují pacienti dosud neléčení, respektive užívající pouze jeden lék. Druhou skupinu, která je výrazně častější, především v sekundární a terciární péči, představují pacienti léčení minimálně dvěma přípravky. „Jestliže máme v ordinaci člověka se srdečním selháním, který zatím neměl žádný lék, popřípadě měl jen jeden, což bude s největší pravděpodobností inhibitor ACE, podle současných doporučení můžeme zahájit terapii beta-blokátorem a inhibitorem SGLT2 – empagliflozin a dapagliflozin jsou hemodynamicky neutrální, proto se nemusíme obávat změny krevního tlaku. Po tomto kroku můžeme uvážit podání MRA či ARNI,“ vysvětlila R. M. Christodorescu.

Velice důležitý poznatek v této souvislosti přinesl švédský registr SwedeHF (Swedish Heart Failure Registry), který prokázal, že z hlediska incidence KV mortality nebo hospitalizace pro HF je efektivnější podávat kombinaci léků z více tříd najednou – inhibitorů ACE/sartanů/ARNI a beta-blokátorů – v nižších dávkách (50–99 % cílové dávky) než monoterapii jedním lékem v dávce maximální (DʼAmario D et al., Eur J Heart Fail 2022).

Pomáhá jen lék, který je podán

Lze tedy shrnout, že guidelines ESC 2021 doporučují u pacientů s HFrEF souběžnou implementaci všech čtyř základních léčiv (inhibitorů ACE, beta-blokátorů, MRA a inhibitorů SGLT2), neboť dříve používaný přístup postupné up-titrace léčby může trvat až několik měsíců a riziko příhody v této vulnerabilní fázi může být vysoké. Současné zahájení léčby výše doporučenými přípravky je vhodné při jakémkoli setkání s pacientem s HF, to znamená během hospitalizace i ambulantně.

Postupné zvyšování dávky jednotlivých léků by mělo být prováděno spíše podle fenotypu nemocného než podle cílových dávek, kterých se v klinické praxi dosahuje jen zřídka. Dopad na snášenlivost základní medikace HF mají jak komorbidity, tak nežádoucí účinky – limitací je například angioedém, hypoglykemie, urogenitální infekce, únava, bradykardie, hypotenze, hyperkalemie, kašel či renální dysfunkce (McDonagh TA et al., Eur Heart J 2021).

Prof. Andrew Coats z University of Warwick, Velká Británie, v následující diskusi mimo jiné uvedl, že díky neustálému medicínskému pokroku se ze srdečního selhání, pro nějž před čtyřiceti lety neexistovala žádná terapie, stalo onemocnění s několika různými osvědčenými způsoby léčby, které vedou k redukci morbidity a mortality. „Na to bychom měli být hrdí. Nikoli však na rychlost, s jakou doporučení zavádíme do běžné praxe. Setkali jsme se s tím v minulosti u inhibitorů ACE, beta-blokátorů i MRA. Zkrátka a dobře, lék, který nepředepíšeme, nemůže fungovat. Nyní přitom opouštíme koncept postupného sekvenování léčby a máme jedinečnou šanci využít všechny čtyři doporučované lékové skupiny, včetně gliflozinů, najednou. A také máme poprvé možnost řídit terapii podle profilu pacienta – to znamená pomocí měření jednoduchých parametrů, jako jsou srdeční frekvence, srdeční rytmus, krevní tlak, glomerulární filtrace nebo kalemie. Záleží tak na našem klinickém úsudku, které z uvedených léčiv můžeme indikovat hned, na které si musíme počkat a které budeme potřebovat v budoucnu,“ komentoval.

(red)