SECURE – jednoduchost vítězí i v sekundární prevenci po IM

Jak uvedl hlavní zkoušející Dr. Valentín Fuster z Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares (Madrid, Španělsko) a Mount Sinai Health System (New York, USA), je to vůbec poprvé, co bylo v klinickém hodnocení prokázáno, že polypill „3 v 1“ vede ke klinicky relevantnímu snížení recidivujících kardiovaskulárních (KV) příhod po infarktu myokardu. Jasně se tedy ukazuje, že v jednoduchosti je síla a že pro zlepšení osudu pacientů není vždy nutné vyvíjet nové a nákladné léky.

Výzkum financovaný Evropskou unií

Standardem péče o nemocné s prodělaným IM je podávání antiagregancií, hypolipidemik a antihypertenziv k prevenci následných KV příhod. V plném rozsahu však preskribované léky dlouhodobě užívá méně než polovina jedinců po IM. I proto vznikl nápad na vývoj tablety, která by obsahovala všechny tři potřebné účinné látky, čímž by pacientům usnadnila dodržování medikace a zvýšila jejich adherenci k léčbě.

Ověřit efekt polypillu s obsahem kyseliny acetylsalicylové (100 mg), atorvastatinu (20 mg, nebo 40 mg) a inhibitoru ACE ramiprilu (2,5 mg, 5 mg, nebo 10 mg) na výskyt opakovaných KV příhod u této populace nemocných bylo cílem randomizované, kontrolované studie fáze III SECURE, která proběhla v akademických výzkumných centrech ve Španělsku, Itálii, Francii, Německu, Polsku, České republice a Maďarsku a jež byla podpořena z programu Evropské unie Horizon 2020, určeného pro financování výzkumu a inovací (záměrem Evropské komise bylo podpořit projekt, který by vedl ke snížení mortality za pomocí levné terapeutické strategie). Nešlo tedy o studii financovanou farmaceutickým průmyslem.

Charakteristika souboru a design

Do studie SECURE bylo zařazeno dohromady 2 499 pacientů po IM prodělaném v posledních 6 měsících (z ČR to bylo více než 170 jedinců), kteří byli randomizováni k užívání buď polypillu, nebo standardní kombinační léčby obsahující kyselinu acetylsalicylovou, ramipril a atorvastatin. Průměrný věk souboru činil 76 let, 31 % tvořily ženy, 77,9 % pacientů mělo hypertenzi, 57,4 % diabetes a 51,3 % mělo v anamnéze kouření. Medián doby mezi IM a randomizací byl 8 dní. Průměrný systolický krevní tlak dosáhl hodnoty 129,1 mm Hg a průměrná hodnota LDL-cholesterolu 89,2 mg/dl. Většina účastníků ve skupině s polypillem dostávala vyšší dávku statinu, lékaři ale měli možnost použít nižší dávku na základě pacientovy anamnézy nebo výsledků krevních testů. Dávka inhibitoru ACE byla zahájena na 2,5 mg u jedinců dosud neléčených ramiprilem a postupně navýšena na 10 mg. Zhruba ve 40 % případů byla podávána kombinace ramipril 2,5 mg, atorvastatin 40 mg a kyselina acetylsalicylová 100 mg. Pacienti randomizovaní do kontrolního ramene byli léčeni podle guidelines ESC, přičemž 80 % dostávalo vysoce intenzivní terapii statiny (atorvastatin 80 mg). Přibližně 95 % osob v obou skupinách dostávalo další protidestičkovou léčbu a více než 80 % také beta-blokátory.

Konzistentní výsledky ve všech podskupinách

Primární kompozitní cíl sestával z úmrtí z KV příčin, nefatálního IM, CMP nebo urgentní revaskularizace. Během mediánu sledování 3 let vedla terapie „3 v 1“ k redukci relativní míry rizika oproti standardní medikaci o 24 % – některá z událostí primárního cíle se vyskytla u 118 (9,5 %) pacientů léčených polypilllem a 156 (12,7 %) se standardní péčí (HR = 0,76; 95% CI, 0,60–0,96; p < 0,001 pro non-inferioritu, p = 0,02 pro superioritu). Ukázalo se, že výsledky byly konzistentní ve všech předem definovaných podskupinách nemocných (stratifikace podle země původu, věku, pohlaví, výskytu diabetu, chronického onemocnění ledvin nebo předchozí revaskularizace). Zároveň bylo prokázáno, že při posouzení všech čtyř ukazatelů primárního endpointu samostatně bylo lepších výsledků dosaženo taktéž při podávání polypillu – nejvýznamnější byl přitom pokles rizika KV mortality o 33 % (3,9 vs. 5,8 %; HR = 0,67; 95 % CI, 0,47–0,97; p = 0,03).

Klíčový sekundární cíl, jenž byl složen z KV úmrtí, nefatálního IM nebo CMP, byl zaznamenán u 101 pacientů (8,2 %) v rameni s polypillem a u 144 (11,7 %) v rameni kontrolním (HR = 0,70; 95% CI, 0,54–0,90; p = 0,005). Mortalita ze všech příčin byla v obou skupinách obdobná (HR = 0,97; 95% CI, 0,75–1,25).

Klíčový rozdíl v adherenci k léčbě

Jak zdůraznil V. Fuster, jedinci užívající polypill měli oproti těm se standardní péčí významně lepší adherenci k terapii – po 6 měsících setrvalo na medikaci 70,6 vs. 62,7 % pacientů, po 2 letech to bylo 74,1 vs. 63,2 %. Mezi oběma skupinami nebyl po dvou letech evidován žádný signifikantní rozdíl v systolickém a diastolickém krevním tlaku, ani v průměrných koncentracích LDL-cholesterolu. Autoři studie SECURE se domnívají, že za snížením KV příhod v rameni s tabletou „3 v 1“ stojí právě větší adherence k léčbě, přičemž lze předpokládat pleiotropní účinky statinů a inhibitorů ACE. Podle V. Fustera závěry studie SECURE naznačují, že polypill je dobrým základem a skutečným přínosem pro sekundární prevenci u pacientů po prodělaném IM, na druhé straně nebrání personalizaci léčby u konkrétního jedince v závislosti na jeho riziku. Zároveň může polypill jako levná terapeutická strategie představovat možnost, jak zlepšit osud pacientů v zemích s horší dostupností péče.

(red)