Srdeční selhání a kardiomyopatie: 10 nejlepších studií roku 2022 podle EHJ

Zaměřeno na inhibitory SGLT2

U jedinců s kardiorenálními onemocněními se stávají jednou z hlavních léčebných metod inhibitory SGLT2 (glifloziny). Ohledně jejich využití u některých podskupin pacientů však doposud přetrvávaly určité nejistoty, například zda by byly účinné i v případě akutního HF nebo u nemocných s HF a ejekční frakcí levé komory (EF LK) > 40 %.

* EMPULSE

Studie EMPULSE (Voors AA et al., Nat Med 2022) zahrnula 530 osob s akutním nově vzniklým či dekompenzovaným HF, které dostávaly empagliflozin v dávce 10 mg jednou denně, nebo placebo. Jedinečným aspektem této studie je fakt, že pacienti byli randomizováni již v nemocnici poté, co se klinicky stabilizovali (medián doby do randomizace činil 3 dny), a byli léčeni po dobu až 90 dnů. Ukázalo se, že klinického benefitu dosáhlo více jedinců ve skupině s empagliflozinem než ve skupině kontrolní (hodnoceno jako „win ratio“ 1,36; p = 0,0054). Zároveň u nich došlo k poklesu mortality a rizika rehospitalizace pro HF.

* DELIVER

Randomizovaná, dvojitě zaslepená studie DELIVER (Solomon SD et al., N Engl J Med 2022) srovnávala u 6 263 pacientů s chronickým symptomatickým HF, EF LK > 40 % a se zvýšenými natriuretickými peptidy účinnost a bezpečnost dapagliflozinu v dávce 10 mg jednou denně oproti placebu, jež se přidávalo ke standardní péči. Po mediánu sledování 28 měsíců byl primární cíl, tedy mortalita z kardiovaskulárních (KV) příčin nebo hospitalizace pro HF, zaznamenán u 16,4 % jedinců léčených dapagliflozinem vs. 19,5 % placebem (HR 0,82; p < 0,001). Podobné výsledky byly pozorovány i v předem specifikovaných podskupinách pacientů. Frekvence nežádoucích účinků vedoucích k přerušení léčby, jež souvisely s objemovou deplecí a hypoglykemií, byla v obou ramenech shodná.

* Metaanalýza DAPA-HF a DELIVER

Předem specifikovaná souhrnná analýza studií DAPA-HF a DELIVER (Jhund PS et al., Nat Med 2022), zahrnující 11 007 nemocných s HF, zjistila, že přínosy dapagliflozinu byly podobné bez ohledu na hodnotu EF LK. Léčba dapagliflozinem snížila riziko kompozitního cíle složeného z hospitalizací pro HF nebo KV mortality a samotné KV mortality (HR 0,86; 95% CI; p = 0,01), úmrtí z jakékoli příčiny (HR 0,90; p = 0,03), celkový počet hospitalizací pro HF (HR 0,71; p < 0,001) a velkých KV příhod (HR 0,89; p = 0,002). Zjištěny nebyly žádné důkazy o tom, že by se účinky dapagliflozinu lišily v závislosti na výši EF LK. Tato souhrnná analýza tak potvrdila efekt dapagliflozinu na snížení mortality pacientů se srdečním selháním v celém rozsahu ejekční frakce.

Zaměřeno na diurézu, sodík a draslík

Několik zajímavých prací se v roce 2022 zabývalo také problematikou rezistence na diuretickou léčbu, managementem léčby hyperkalemie nebo omezením konzumace sodíku u pacientů s HF.

* SODIUM-HF

Randomizovaná studie SODIUM-HF (Ezekowitz JA et al., Lancet 2022) byla navržena tak, aby otestovala hypotézu, zda redukce příjmu sodíku ve stravě povede u pacientů s chronickým HF, kteří dostávali farmakoterapii podle guidelines, k poklesu výskytu budoucích klinických příhod. Celkem 806 jedinců bylo randomizováno k obvyklé péči podle národních doporučení, nebo k dietě s nízkým obsahem sodíku (< 1 500 mg/den). Ukázalo se, že ve skupině s dietní intervencí poklesl příjem sodíku z mediánu 2 286 na 1 658 mg/den, ve skupině kontrolní pak z 2 119 na 2 073 mg/den. Po 12 měsících byl primární kompozitní cíl, sestávající z hospitalizace, respektive návštěvy pohotovosti pro KV příčiny nebo mortality ze všech příčin, zaznamenán u 15 vs. 17 % pacientů (HR 0,89; p = 0,53). Výsledky tak naznačují, že snížení konzumace sodíku do budoucna nesnižuje riziko klinických příhod.

* DIAMOND

Prozkoumat vliv patiromeru na hladinu draslíku v séru u nemocných s HF a redukovanou EF LK, kteří mají nebo měli v anamnéze hyperkalemii související s podáváním inhibitorů RAAS, bylo smyslem studie DIAMOND (Butler J et al., Eur Heart J 2022). Během run-in fáze s patiromerem a optimalizací terapie inhibitory RAAS (≥ 50 % doporučené dávky pro ACEi/sartany/sakubitril-valsartan a dávka 50 mg pro antagonisty mineralokortikoidních receptorů, MRA) bylo zařazeno 1 195 pacientů. Specifických cílových dávek terapie inhibitory RAAS přitom bylo dosaženo u 878 nemocných, kteří byli randomizováni k podávání patiromeru, nebo placeba. Po mediánu doby sledování 27 týdnů došlo k průměrné změně koncentrace draslíku o +0,03 vs. +0,13 mmol/l ve prospěch léčby patiromerem (p < 0,001). Ta byla rovněž doprovázena nižším rizikem vzniku hyperkalemie (> 5,5 mmol/l; HR 0,63; p = 0,006) a menší potřebou redukce dávky MRA (HR 0,62; p = 0,006). Zdá se tedy, že patiromer umožňuje adekvátní titraci inhibitorů RAAS a MRA u jedinců s hyperkalemií.

* ADVOR

Studie ADVOR (Mullens W et al., N Engl J Med 2022) hodnotila, zda inhibitor karboanhydrázy acetazolamid, který snižuje reabsorpci sodíku v proximálním tubulu, může zlepšit účinnost kličkových diuretik a potenciálně vést k významnější a rychlejší dekongesci u lidí s akutním dekompenzovaným HF, známkami objemového přetížení a zvýšenou hladinou natriuretických peptidů. Celkem 519 pacientů bylo randomizováno k přidání i.v. acetazolamidu v dávce 500 mg jednou denně, nebo placeba do kombinace ke standardním i.v. kličkovým diuretikům. Z výsledků vyplynulo, že úspěšné dekongesce bylo častěji dosaženo ve skupině s acetazolamidem – konkrétně ve 42,2 vs. 30,5 % případů (RR 1,46; p < 0,001), přičemž tato léčba byla spojena i s vyšším kumulativním výdejem moči a natriurézou, což odpovídá lepší diuretické účinnosti. V obou skupinách byla naopak podobná incidence zhoršení funkce ledvin, hypokalemie, hypotenze a nežádoucích účinků. Tato data tak pravděpodobně povedou ke změně standardního diuretického režimu u jedinců s akutním HF.

* CLOROTIC

Na posouzení bezpečnosti a účinnosti kombinace kličkových diuretik s diuretiky thiazidového typu u pacientů s akutním dekompenzovaným HF se zaměřila studie CLOROTIC (Trullàs JC et al., Eur Heart J 2022). Dohromady 230 nemocných léčených i.v. furosemidem bylo randomizováno k přidání hydrochlorothiazidu, nebo placeba. Autoři prokázali, že kombinovaná diuretická terapie vedla k výraznějšímu poklesu hmotnosti během 72 hodin (−2,3 vs. −1,5 kg; p = 0,002), nebyly však zjištěny žádné významné rozdíly ve výskytu dušnosti. Podíl mortality a rehospitalizací pro HF byl v obou skupinách podobný. U jedinců léčených hydrochlorothiazidem bylo častěji pozorováno zvýšení kreatininu (46,5 vs. 17,2 %; p < 0,001).

Zaměřeno na využití PCI

Již dlouhodobě se diskutovalo o tom, zda mohou lidé s ischemickou kardiomyopatií profitovat z revaskularizace pomocí perkutánní koronární intervence (PCI) ve srovnání s optimálně vedenou léčbou – tj. individuálně upravenou farmakologickou či přístrojovou terapií HF.

* REVIVED-BCIS2

Odpověď na tuto poměrně kontroverzní otázku přinesla studie REVIVED-BCIS2 (Perera D et al., N Engl J Med 2022), do níž bylo zařazeno 700 pacientů s EF LK ≤ 35 %, rozsáhlým onemocněním koronárních tepen, které by bylo možné léčit pomocí PCI, a prokazatelnou viabilitou myokardu. Randomizováni byli buď k PCI plus optimální léčbě, nebo k optimální léčbě samotné. Během mediánu sledování 41 měsíců byl kompozitní primární cíl, tj. mortalita ze všech příčin nebo hospitalizace pro HF, evidován u 37,2 % jedinců ve skupině s PCI a 38 % ve skupině kontrolní (HR 0,99; p = 0,96). V obou ramenech přitom byla zaznamenána obdobná hodnota EF LK po 6 a 12 měsících. Lze tak shrnout, že u pacientů s těžkou ischemickou systolickou dysfunkcí LK, kteří mají optimální terapii, nemá revaskularizace pomocí PCI žádný přínos.

Zaměřeno na titraci léčby

Podle aktuálních guidelines by měly být všechny čtyři základní lékové skupiny pro terapii HF, kam patří inhibitory RAAS, beta-blokátory, MRA a inhibitory SGLT2, u pacientů titrovány rychleji. V jakém pořadí léky podávat a jak rychle jejich dávky zvyšovat, však známo nebylo.

* Analýza SOLVD-Treatment, MERIT-HF, EMPHASIS-HF, PARADIGM-HF, DAPA-HF a CHARM

Vyřešit tuto neznámou se pokusila retrospektivní analýza údajů ze šesti velkých mortalitních studií u HF (Shen L et al., Eur Heart J 2022), konkrétně SOLVD-Treatment (enalapril), MERIT-HF (metoprolol), EMPHASIS-HF (eplerenon), PARADIGM-HF (sakubitril-valsartan), DAPA-HF (dapagliflozin) a CHARM (kandesartan). Autoři modelovali potenciální snížení KV příhod, které lze očekávat od rychlejší up-titrace léků podávaných v konvenčním pořadí (podle chronologie studií), a porovnali to s akcelerovanou up-titrací léků indikovaných v jiném pořadí, než je obvyklé. Tato druhá strategie byla spojena a s nižším počtem hospitalizací pro HF nebo KV úmrtí. Rovněž byla identifikována optimální „alternativní“ sekvence léků zahrnující jako první dvě možnosti inhibitory SGLT2 a MRA.

* STRONG-HF

Bezpečnost, snášenlivost a efektivitu rychlé optimalizace léčby HF řešila také studie STRONG-HF (Mebazaa A et al., Lancet 2022). Celkem 1 078 pacientů hospitalizovaných s akutním HF, kteří nedostávali plné dávky farmakoterapie doporučené podle guidelines, bylo randomizováno k péči obvyklé podle místní praxe, nebo k péči vysoce intenzivní. Ta byla definována titrací léčby na maximální doporučené dávky během 2 týdnů po propuštění z nemocnice a čtyřmi plánovanými ambulantními kontrolami během 2 měsíců, aby bylo možné monitorovat klinický stav, laboratorní hodnoty a koncentrace NT-proBNP. Primárním cílem byla mortalita ze všech příčin a rehospitalizace pro HF během 180 dnů sledování. Na základě doporučení expertního výboru Data and Safety Monitoring Board byla studie předčasně ukončena, a to kvůli větším rozdílům mezi skupinami, než se očekávalo. Ukázalo se totiž, že primární cíl se vyskytl u 15,2 % jedinců léčených intenzivně a u 23,3 % léčených standardně (RR 0,66; p = 0,0021). V obou skupinách byla do 90. dne sledování hlášena podobná incidence závažných nežádoucích příhod (5 vs. 6 %), celkový podíl všech nežádoucích účinků byl vyšší u pacientů v rameni s intenzivní up-titrací (41 vs. 29 %).

(red)