Atypické projevy a diferenciální diagnostika atopické dermatitidy

Na to, že stanovení diagnózy atopické dermatitidy nemusí být vždy snadné a že je třeba zvažovat různá kožní onemocnění včetně kožních lymfomů, na kongresu EADV 2023 v Berlíně upozornil Assoc.-Prof. Patrick M. Brunner, MD, MSc, z Icahn School of Medicine at Mount Sinai v New Yorku v USA. „Je zde několik nových jevů, které si zasluhují zvláštní diskusi,“ konstatoval úvodem. 

„Když mluvíme o atypických projevech atopické dermatitidy, měli bychom si nejprve připomenout, co je pro toto onemocnění naopak typické. Všichni velmi dobře víme, že obvykle začíná během prvních měsíců až let života a naštěstí mnoho pacientů ze své nemoci ‚vyroste‘ nebo je dlouhodobě v remisi. Nicméně u některých tomu tak není a s atopickou dermatitidou se potýkají celoživotně – a my vlastně nevíme, proč se to děje,“ poznamenal P. Brunner s tím, že existuje také atopická dermatitida s pozdním nástupem. V mnoha případech ale podle něj jde o pacienty s nediagnostikovaným kožním lymfomem nebo s mycosis fungoides.

Rozvoj přidružených alergických onemocnění následovat nemusí

Jak dále uvedl P. Brunner, koncept atopického pochodu (atopic march), tedy následného rozvoje alergických přidružených onemocnění, konkrétně potravinové alergie, alergického astmatu a rýmy, ke kterému dochází u pacientů s atopickou dermatitidou (Gordon BR, Otolaryngol Clin North Am 2011), je v současnosti již považován za obsoletní. „Víme, že právě tento sled událostí se objevuje jen u velmi malé části našich nemocných a že naopak u většiny se vyskytují různé sekvence alergických komorbidit. Jde o velmi heterogenní populaci pacientů, přičemž se hovoří spíše o konceptu ‚atopic clustering‘,“ upřesnil P. Brunner s odkazem na práci Danielle Belgrave a spolupracovníků (Belgrave DCM et al., PLoS Med 2014), a Amy Paller a spolupracovníků (Paller AS et al., J Allergy Clin Immunol 2018). Připomněl zároveň, že atopickou dermatitidu lze klasifikovat na podtyp s vysokou hladinou IgE protilátek v séru (extrinsic), jenž vykazuje poruchu kožní bariéry a potravinovou alergii a vyskytuje se asi u 80 % jedinců. Zbývajících 20 % pacientů s atopickou dermatitidou má podtyp s normální hladinou IgE protilátek v séru (intrinsic), který dominantně postihuje ženy a je pro něj charakteristická alergie na kovy (Tokura Y, Hayano S, Allergol Int 2021). „Právě tento podtyp může někdy činit diagnostické obtíže,“ dodal P. Brunner.

Co zvažovat z pohledu diferenciální diagnostiky?

Z hlediska diferenciální diagnostiky atopické dermatitidy je třeba zvažovat alergickou nebo dráždivou kontaktní dermatitidu, některé imunodeficience, lichen simplex chronicus, mycosis fungoides, numulární ekzém, plakovou psoriázu, nedostatek zinku (může napodobovat ekzém), svrab (může být někdy obtížné odlišit zejména u dětí), seboroickou dermatitidu nebo tinea corporis (Esaki H et al., J Allergy Clin Immunol 2016). „Jakýmsi sjednocujícím prvkem různých fenotypů atopické dermatitidy je silná aktivace imunity na podkladě zánětu typu 2,“ připomněl P. Brunner a dodal: „Myslím si proto, že jedním z aspektů, který z hlediska diferenciální diagnostiky a heterogenity onemocnění nabývá na důležitosti, je fakt, zda pacient reaguje na cílenou léčbu dupilumabem, či nikoli.“ Pro připomenutí, tato monoklonální protilátka inhibuje signální dráhy interleukinů 4 a 13, jež představují hlavní hnací faktory zánětlivých onemocnění typu 2. „Pokud pacient s atopickou dermatitidou na terapii dupilumabem nereaguje, doporučuji udělat biopsii a zkontrolovat, zda nejde například o kožní lymfom,“ vysvětlil P. Brunner. Poznamenal přitom, že s podáváním dupilumabu se pojí i některé nežádoucí účinky, typicky jsou to konjunktivitida a blefaritida. Objevuje se však i dermatitida hlavy a krku, kdy se u nemocných rozvíjejí erytematózní skvrny na obličeji. „Přesně nevíme, co se za tímto jevem skrývá. Je možné, že pacienti mají hypersenzitivní reakci například na kvasinky rodu Malassezia, ale je třeba to ověřit,“ komentoval P. Brunner.

Jak dále uvedl, s atopickou dermatitidou může být spojeno také chronické nodulární prurigo, které samozřejmě představuje samostatnou klinickou entitu, často probíhá bez atopie a je rovněž léčitelné dupilumabem. „Když mluvíme o těchto dvou velmi svědivých kožních onemocněních, která částečně sdílejí aktivaci imunity na podkladě zánětu typu 2 – ačkoli je mnohem silnější u atopické dermatitidy –, ukazuje se, že chronické nodulární prurigo vykazuje na molekulární úrovni odlišné vlastnosti, zejména známky organizace extracelulární matrix, syntézy kolagenu a fibrózy,“ uvedl P. Brunner s odkazem na práci Natalie Alkon a spolupracovníků (Alkon N et al., J Allergy Clin Immunol 2023). Je tedy zřejmé, že chronické nodulární prurigo je spíše charakterizováno upregulovanými mechanismy stromální remodelace, které mohou mít přímý dopad na vlákna svědění. 

Z hlediska diferenciální diagnostiky atopické dermatitidy je taktéž důležité pomýšlet na mycosis fungoides, nejběžnější formu kožního T-buněčného lymfomu. Pacienti mohou mít psoriaziformní léze nebo mohou mít plaky podobné atopické dermatitidě (Roediger B, Schlapbach C, J Allergy Clin Immunol 2022). Od prvního výskytu lézí mycosis fungoides do stanovení správné diagnózy uběhne zhruba 3–6 let, zejména problematické to může být u některých podtypů, například se světlými skvrnami na kůži, což může být mylně považováno za vitiligo nebo u dětí za pityriasis alba. „Hypopigmentovaná mycosis fungoides je extrémně indolentní, má benigní průběh a velmi dobře reaguje na fototerapii,“ podotknul P. Brunner.

Pozor na atypické projevy!

Pokud se týká atypických projevů atopické dermatitidy, je třeba se zmínit i o parapsoriáze – „hádance, obestřené tajemstvím, uvnitř záhady“, jak ji popisuje prof. Lorenzo Cerroni ve své knize Skin Lymphoma. The illustrated Guide (5th ed., 2020). „Jde o provizorní entitu, která byla zavedena před více než sto lety a přetrvává doposud. Někdy tento ‚podivný‘ termín používáme u pacientů, u nichž si nejsme jisti, zda mají lymfom, a nechceme je označit jako pacienty onkologické,“ naznačil P. Brunner s tím, že rozdělení na „small-patch“ a „large-patch“ parapsoriázu již pravděpodobně neplatí. Je totiž známo, že „large-patch“ parapsoriáza je de facto totožná s časným stadiem mycosis fungoides, naproti tomu „small-patch“ parapsoriáza se zdá být samostatnou klinickou jednotkou, která se liší od kožního lymfomu a ekzému. Situace je o to složitější, že parapsoriáza může progredovat do zjevného kožního lymfomu, nejčastěji mycosis fungoides, a je velmi obtížné – navzdory moderním histologickým a molekulárním diagnostickým metodám – tyto dva stavy odlišit (Chairatchaneeboon M et al., Dermatol Ther /Heidelb/ 2022).

„Pokud bychom se podívali na druhou stranu spektra, to znamená na pacienty s erytrodermií, musíme při diferenciální diagnostice zvažovat Sézaryho syndrom a erytrodermickou variantu mycosis fungoides,“ upozornil P. Brunner s tím, že u některých jedinců může být stanovení diagnózy obtížné a může jít o nespecifickou chronickou erytrodermii. „Zdá se, že v případě erytrodermického kožního lymfomu je jasně přítomen dominantní klon T-lymfocytů, jak by se dalo očekávat, typická je expanze CD4+ buněk, zatímco u nespecifické chronické erytrodermie tomu tak není,“ vysvětlil a závěrem dodal, že u atopické dermatitidy je stále patrna nejvyšší exprese interleukinu 13, mnohem vyšší než u erytrodermického lymfomu či nespecifické chronické erytrodermie. Svou roli by mohl sehrávat také interleukin 22, což ale bude vyžadovat další potvrzení ve studiích.

(red)