Bolesti v zádech na kožním oddělení? Ale ano!

Onemocnění psoriatickou artritidou se objeví až už 30 % pacientů s psoriázou a axiální postižení se (v závislosti na použité definici) rozvine u 25–75 % nemocných s psoriatickou artritidou (Mease P et al., J Rheumatol 2018). Častěji jsou u nich zaznamenávány zánětlivé procesy na páteři, vyšší hodnoty skóre BASDAI i BASFI, dále entezitidy a také vyšší bolestivost a únavnost, než tomu je u osob s psoriatickou artritidou, avšak bez axiálního postižení. Pro lékaře je tedy nutné umět u pacientů rozlišovat jednotlivé typy psoriatické artritidy a zajistit jim optimální management a nejúčinnější léčbu. Hranice zde nejsou ostré a stanovení nepřesné diagnózy není nikterak vzácné!

Axiální forma psoriatické artritidy se manifestuje ztuhlostí zad. Axiální postižení se rozvíjí obvykle po periferních projevech psoriatické artritidy, nálezem na páteři (sakroileitida či osifikace) a bolestmi zad. Příznaky se samozřejmě mohou prolínat se známkami axiální ankylozující spondylartritidy, pro kterou je typické postižení páteře a sakroiliakálního skloubení, a je třeba vzít v úvahu celé spektrum jejího fenotypu (X. Baraliakos míní, že by při kožním postižení psoriázou s periferními manifestacemi a s později se objevující bolestí způsobenou zánětem asi bylo nejvhodnější hovořit o „psoriatické artritidě s axiálním postižením“). Tu jde však jen o co nejpřesnější definici těchto velmi se prolínajících jednotek. Mnohem důležitější je léčba konkrétních nemocných, a pokud možno ovlivnění kauzálního patologického mechanismu.

Anglický pacient

Jedna z prezentovaných kazuistik vykresluje 56letého muže, trpícího psoriázou a psoriatickou artritidou přes 11 let (s postižením malých periferních kloubů horních končetin), léčeného původně metotrexátem v dávce 25 mg týdně, s dobrou léčebnou odpovědí a následně dávkováním sníženým na 10 mg týdně. Při kontrole u lékaře udával otékání nemocných kloubů na rukou a jejich vyšší ranní ztuhlost. Jeho skóre PASI se pohybovalo nad hodnotou 10 (konkrétně 10,2). Byla mu tedy opět zvýšena dávka metotrexátu na 25 mg týdně a byl odeslán k revmatologovi. U něj při vstupním vyšetření na přímý dotaz zmínil déletrvající bolest v dolních partiích zad (o níž prý dříve nechtěl s nikým hovořit, protože mu nepřipadala důležitá a pohybem se zlepšovala). V klidu mu hrudní a křížová páteř tuhla a ztuhlou ji měl také po ránu, až hodinu. L. Coates v této souvislosti zdůrazňuje, že na bolest zad je nutné se u psoriatiků a pacientů s psoriatickou artritidou vskutku přímo dotazovat (například Sieper J et al., Ann Rheum Dis 2009). Pro axiální zánětlivé postižení kloubů je typická pomalu se rozvíjející bolest, která se u pacienta objevuje po 40. roce věku, přetrvává déle než 3 měsíce, budí jej ze spánku a kombinuje se s ranní ztuhlostí, jak uvádí Gottlieb A et al. (J Dermatol Treat 2019). Lékaře si jí většinou povšimne při onemocnění ankylozující spondylitidou, může se však objevit i u psoriatiků.

Zmiňovaný anglický pacient byl po potvrzení domněnky o probíhajícím zánětu odeslán k vyšetření a snímkování pomocí magnetické rezonance, přičemž hraniční nález v okolí sakroiliického kloubu (a především identifikovaný otok) ukázal, že zánětlivý proces skutečně axilárně probíhá. Není možné přesně odlišit psoriatickou artritidu od axilární formy ankylozující spondylitidy, speciálně u osob ve věku okolo 45 let, rozhodně je však nutné u nemocných odlišit bolest v zádech, která je zánětlivého původu, od bolestí vyvolaných degenerativními změnami. Zánětem vyvolaná bolest dobře reaguje na podávání nesteroidních antirevmatik (Rudwaleit M et al., Ann Rheum Dis 2009). I přes uvedenou léčbu nicméně pacient vykazoval známky aktivního onemocnění s axiálním postižením (artritida – TJC 5; SJC 3; PASI 10,2; BASDAI 6,48; VAS spinální bolesti 8,5). Byl mu tedy předepsán secukinumab v dávce 150 mg (vzhledem k přítomnosti středně těžké až těžké kožní psoriázy by v podmínkách České republiky mělo být podáno již v úvodu léčby 300 mg secukinumabu v obvykém dávkovacím schématu). Výsledky byly vcelku uspokojivé (artritida – TJC 4, SJC 0; BSA 3 %; BASDAI: 2,0; VAS spinální bolesti 2,0) a nástup účinku rychlý (i když s mírnou rekurencí nemoci po 4 týdnech). Po administrativním umožnění přechodu na dávku 300 mg secukinumabu bylo pak u tohoto nemocného z Oxfordu zaznamenáno zlepšení ve všech doménách.

Jako ve fotbale: důležitá je strategie (i taktika)

Léčebná strategie závisí na přítomnosti či nepřítomnosti axiálního postižení s využitím příslušných efektivních terapeutik. U axiální formy příslušná doporučení GRAPPA (Coates LC et al., Arthritis Rheumatol 2016) hovoří o použití nesteroidních antirevmatik, fyzioterapie a inhibitorů tumor nekrotizujícího faktoru alfa (TNF-α), s podmíněným použitím inhibitorů interleukinu 17 (IL-17). Aktuálnější guidelines EULAR (Gossec L et al., An Rheum Dis 2020) již zapracovávají novější data a u pacientů s přednostně axiální formou aktivního onemocnění (s nedostatečnou odpovědí na nesteroidní antirevmatika) umožňují zvážit podání biologik (bDMARD) a při relevantním postižení kůže je možné preferovat inhibitor IL-17.

Bude samozřejmě potřeba ještě provést další specifické klinické výzkumy, které by opodstatnily použití konkrétních léčiv u jednotlivých podtypů onemocnění. V probíhající prospektivní studii MAXIMISE (https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02721966) s téměř 500 subjekty již nicméně byla u dvou dávek sekukinumabu (150 mg/300 mg) zaznamenána oproti placebu rychlá a významná léčebná odpověď, a to u kožních lézí i bolesti zad.

Jak je vidět, ke správné diagnostice jednotlivých podtypů psoriatické artritidy může napomoci i využití zobrazovacích metod, především magnetické rezonance – senzitivita této metody zde sice nedosahuje 100 %, je však vyšší než u výpočetní tomografie či rentgenografického zobrazování. Je dobré se zaměřit na bolestivou lokalitu, v níž je takto možné identifikovat inflamační léze. Axiální formu psoriatické artritidy je však možné klinicky diagnostikovat i při negativním výsledku z magnetické rezonance.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na portálu Medscape audiovizuálně vysílali:
Laura Coates, MD, PhD, MBChB, MRCP
Nuffield Department of Orthopaedics, Rheumatology and Musculoskeletal Sciences,
University of Oxford, Oxford, Velká Británie
Priv.-Doz. Dr. med. Xenofon Baraliakos
Rheumazentrum Ruhrgebiet Herne, Ruhr-Universität Bochum, Německo