Má systémová terapie stále své místo v léčbě psoriázy? Záleží na úhlu pohledu aneb biologika jako lék první volby

Guidelines v roli navigátorů

Nejprve je nutné říci, že doporučené postupy jsou jakousi mapou nebo průvodcem. Nemají právní rámec. Ten je vymezen teprve Souhrnem údajů o léčivém přípravku (SPC). Pojďme se nyní podívat na doporučené postupy v rámci Evropy.

• Ve Francii guidelines udávají, že první volbou v terapii psoriázy, pokud potřebujeme bezpečnost a rychlou odpověď na léčbu, je cyklosporin. V případě kontraindikací je možné volit biologické léčivo, konkrétně adalimumab nebo ustekinumab. Tento přístup se zdá být poněkud neaktuální, protože podle Evropské lékové agentury (EMA) jsou nyní právě biologika lékem první volby.

• Podle Mezinárodní rady pro psoriázu (IPC) by měli být pacienti s tímto onemocněním klasifikováni buď jako kandidáti na lokální léčbu, nebo na léčbu systémovou. Mezi ně patří pacienti, kteří splňují alespoň jedno z následujících kritérií:

  1. zasažení povrchu těla > 10 %,
  2. onemocnění postihující méně obvyklá místa,
  3. (předpokládatelné) selhání lokální terapie.

  Biologická léčba je obecně indikována u středně těžké až těžké formy psoriázy, popřípadě u lehčího stupně onemocnění tam, kde nastávají kontraindikace u terapie systémové. A právě kritéria určení stupně postižení onemocnění se zdají být při volbě adekvátní léčby klíčová.

• Německá směrnice udává mírnou psoriázu jako BSA ≤ 10, PASI ≤ 10 a DLQI ≤ 10, středně závažnou až závažnou psoriázu jako BSA > 10 nebo PASI > 10 a DLQI > 10. Současně obsahuje kritéria, která dále zpřesňují definici vývoje mírné formy tohoto onemocnění směrem k vyšší závažnosti. Konkrétně jde o rozsáhlé postižení viditelných oblastí a/nebo pokožky hlavy, postižení genitálií, dlaní rukou nebo nohou, onycholýza nebo onychodystrofie alespoň u dvou nehtů, přítomnost svědění vedoucího ke škrábání a přítomnost rekalcitrantních plaků. Guidelines také berou v úvahu, že v případě rychlého zhoršení nemoci nebo u závažného postižení nehtů lze přejít na biologika první linie (adalimumab, brodalumab, certolizumab, guselkumab, ixekizumab, risankizumab, sekukinumab, tildrakizumab).
• Doporučené postupy v Itálii vycházející z materiálů Evropského dermatologického fóra (EDF) navrhují terapii u středně těžké a těžké psoriázy iniciovat „konvenčními“ systémovými léky. Teprve v případě závažného onemocnění, kdy nelze očekávat dostatečný léčebný úspěch při použití systémové léčby, je „doporučeno“ (is suggested) sáhnout po biologických přípravcích první linie. Doporučení (recommendation) zahájit terapii biologickou léčbou po systémové léčbě je pak v případě nedostatečné odpovědi, intolerance nebo kontraindikací.

Systémová vs. biologická léčba

Neméně důležitá kritéria v rámci volby medikace jsou účinnost a bezpečnost. Pohled na účinnost prostřednictvím iterace Cochrane metaanalýzy ukazuje, že u většiny konvenčních látek lze očekávat dosažení 90% odpovědi na začátku 16. nebo 12. týdne přibližně u 20 % pacientů. To se týká fumarátu, metotrexátu a cyklosporinu, které mají ve srovnání s etanerceptem, adalimabumem a některými dalšími biologickými přípravky nižší účinnost.

Co se týče relativního rizika (RR – relative risk) dosažení hodnoty PASI 90, vidíme u fumarátu a cyklosporinu při schváleném dávkování hodnotu RR přibližně 5,6, což je 2,5–7× méně než u standardních biologik. Z toho tedy vyplývá, že i kdyby byla cena biologického preparátu třikrát vyšší, z hlediska účinnosti by to dávalo smysl. Ale co rychlost, s jakou dosáhneme odpovědi PASI 90? Ve 12. týdnu po zahájení léčby biologiky vidíme u 40–70 % pacientů (v závislosti na zvolené třídě IL-17 nebo IL-23 a TNFi) dosažení hodnoty PASI 75–90 (Warren RB et al., Dermatol Ther /Heidelb/ 2020).

Kdy lze očekávat relaps?

Další, na co je užitečné se při srovnávání zaměřit, je opětovný propad. Za jako dlouho po vysazení léčby se vrátí nejméně 50 % obtíží? V případě metotrexátu, cyklosporinu a apremilastu to není déle než 3–4 týdny. Oproti tomu biologika nabízejí podstatně delší dobu bez obtíží: risankizumab cca 50 týdnů, tildrakizumab, guselkumab, bimekizumab cca 30 týdnů (Masson Regnault M et al., Am J Clin Dermatol 2022).

Posledním zajímavým hlediskem je setrvání na léku (DS – drug survival). Tato španělská analýza je sice starší, nicméně přináší důležitý obrázek k tématu. DS zde hovoří jednoznačně pro biologika (ustekinumab, adalimumab): 50 % pacientů setrvalo po 20 měsících na konvenční léčbě, zatímco 80 % pacientů zůstalo při léčbě biologické (Puig L et al., J Dermatolog Treat 2020). A novější biologika přinášejí ve srovnání s těmi staršími ještě lepší výsledky. Setrvání na sekukinumabu bylo 80 měsíců, na ixekizumabu 70 měsíců a na brodalumabu 60 měsíců (Torres T et al., Am J Clin Dermatol 2022). Medián délky setrvání na metotrexátu byl oproti tomu 15 měsíců (Ozkok Agbulut T et al., Int J Dermatol 2021). Víme však, že subkutánní podání metotrexátu je z hlediska rychlosti dosažení PASI 90 a lepších výsledků podle ukazatele DLQI účinnější než perorální forma.

Bezpečnost systémových léčiv

Jak je to tedy s požadavky na bezpečnost a sledování perorálních systemických přípravků?

• U acitretinu se často vyskytuje cirhóza, alopecie a riziko dlouhodobé toxicity. Hlavním problémem je pak nesnášenlivost vysokých dávek. V praxi to znamená využití relativně nízkých dávek, 10 mg, 25 mg, s podáváním 3× týdně, často max. pět dní v týdnu. Zde je pak setrvání na léku přibližně devět měsíců. Využití najdeme zejména u pacientů s palmoplantární pustulózou či hyperkeratotickou psoriázou, obvykle v kombinaci s fototerapií.
• Fumaráty jsou velmi oblíbené v Německu a některých skandinávských zemích. Hlavním problémem těchto léků je možnost vzniku lymfopenie, která se s určitou frekvencí objevuje a může být příležitostně spojena s progresivní multifokální leukoencefalopatií (PML). Závažným problémem je také gastrointestinální intolerance, flush a též nutnost opakovaných laboratorních měření.
• Cyklosporin přináší jako hlavní problém výskyt časné hypertenze a také renální toxicitu léku, popřípadě gastrointestinální obtíže. Je zde špatná snášenlivost a terapie vyžaduje četný laboratorní monitoring výše uvedeného.
• Metotrexát je z dlouhodobého hlediska problematický pro svoji renální a jaterní toxicitu (Balak DMW et al., Dermatol Ther /Heidelb/ 2020).

Redakčně zpracováno ze sdělení „Is there still a place for classical systemic treatment?“, které na 31. kongresu EADV 2022 v Miláně přednesl Lluís Puig, MD, PhD, spolupředsedající pracovní skupiny EADV pro psoriázu, koordinátor vědeckého výboru Skin Inflammation and Psoriasis International Network.

(red)