Psoriáza skalpu v recentních datech

Pokožka hlavy antipsoriatické terapii často vzdoruje

Jak připomněl úvodem, psoriáza skalpu se vyskytuje až u 80 % pacientů s lupénkou, jde tedy o velmi často postiženou anatomickou lokalizaci. Z pohledu managementu péče i edukace pacientů je stále výzvou, jakou léčbu zvolit – zda topickou, či systémovou. Navíc je třeba mít na paměti, že psoriáza pokožky hlavy má do určité míry tendenci „vzdorovat“ standardním antipsoriatikům.

„Když přemýšlíme o topografii kůže, musíme souhlasit s tím, že nejde o jednotný orgán. V různých anatomických oblastech má kůže různou mikrobiální, chemickou i imunitní anagenment bariéru a také permeabilitu,“ konstatoval K. Gáspár s tím, že lze rozlišit tři oblasti – chudé na mazové žlázy (nazývané také suchá kůže), bohaté na mazové žlázy (mastná kůže) a bohaté na apokrinní žlázy (vlhká kůže). „Víme přitom, že existují imunitně zprostředkovaná kožní onemocnění, která preferují některé z těchto oblastí. V případě topické dermatitidy je to kůže suchá, u akné mastná a u hidradenitis suppurativa vlhká. Nicméně u lupénky tomu tak není, takže se může vyskytovat kdekoli na těle – příkladem je právě psoriáza skalpu nebo inverzní psoriáza,“ dodal. Na jeho pracovišti se proto zaměřili na porovnání imunitních a bariérových charakteristik lupénky vyskytující se v oblastech chudých, respektive bohatých, na mazové žlázy (tj. v oblastech suché pokožky a pokožky hlavy) a také na to, zda imunitní prostředí zdravé kůže může ovlivnit imunitní vlastnosti kůže psoriatické (Gáspár K et al., Acta Derm Venereol 2020). „Prokázali jsme signifikantní rozdíly v expresi epidermálního lipokalinu a dermálního proteinu CCL20, které byly vysoce exprimovány právě u psoriázy skalpu a mohou tak být potenciálními molekulárními kandidáty odlišujícími suchou a mastnou kůži,“ komentoval K. Gáspár a dodal: „Vzhledem k tomu, že jsou tyto parametry zvýšeny také u zdravé kůže bohaté na mazové žlázy, nelze rozdílnou expresi připsat na vrub lupénky, ale původním imunitním vlastnostem mastné pokožky.“ Ze studie taktéž vyplynulo, že ačkoli se forma lokální terapie u psoriázy pokožky hlavy a těla liší (roztoky vs. masti/krémy), lze bez ohledu na postiženou oblast použít stejnou účinnou látku.

Nečekaný benefit psoriázy skalpu – hustější vlasy

K. Gáspár se dále zmínil o několika zajímavých klinických pozorováních, například že pouze u minority pacientů vede psoriáza skalpu k výraznému efluviu či alopecii, naopak je dokonce pozorována vyšší hustota vlasů v této oblasti, nebo že plaky obvykle ostře končí na vlasové linii. Proto byla navržena hypotéza obousměrné osy vlasový folikul – psoriáza, která poukazuje na fakt, že keratinocyty anagenních vlasových folikulů na pokožce hlavy vylučují určité signály, jež podporují tvorbu psoriatických plaků, a že indukce anagenní fáze a psoriatické léze sdílejí molekulární „switch-on“ mechanismy, což je klíčové z hlediska zacílení terapie (Suzuki T et al., Exp Dermatol 2022).

Na patofyziologii svědění při psoriáze skalpu se pak zaměřila práce amerického dermatologa Leigha A. Nattkempera a spolupracovníků (Nattkemper LA et al., Acta Derm Venereol 2023). Autoři provedli imunohistochemickou analýzu známých neuroimunitních mediátorů svědění, přičemž prokázali, že vysoké exprese například proteázou aktivovaného receptoru 2, substance P či interleukinu 23 (IL-23) významně korelovaly s intenzitou svědění. „Patofyziologie psoriázy pokožky hlavy je tak z velké části nehistaminergní, zprostředkovaná těmito mediátory,“ komentoval K. Gáspár.

I lokální léčba může být efektivní

V další části své přednášky se soustředil na recentní data týkající se topické a systémové terapie psoriázy skalpu. Z lokálních přípravků se zmínil o aerosolové pěně kombinující kalcipotriol a betametazon-dipropionát, která prokázala rychlý nástup účinku, bezpečnost a pohodlnost užívání v sérii kazuistik deseti dospělých pacientů s psoriázou pokožky hlavy (Régnier A, Trüeb RM, Dermatol Ther 2022). Dobrá účinnost a snášenlivost této kombinované terapie byla potvrzena i v multicentrické, prospektivní, neintervenční studii z reálné praxe CAPITIS, která zahrnula přes dvě stovky jedinců (Staubach P et al., Dermatology 2023). V nedávno publikované práci pak byly na zdravých dobrovolnících testovány senzorické vlastnosti krémového vehikula s kalcipotriolem/betametazonem‑dipropionátem, které bylo navrženo s využitím inovativní „PAD technologie“ (polyaphron dispersion) a ve srovnání s oleogely a vazelínou vykazovalo nízkou lepivost, nízkou mastnotu či dobrou roztíratelnost (García N et al., Drugs Context 2023).

Randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie fáze IIb zase testovala přínosy přípravku roflumilast pěna 0,3 %, selektivního topického inhibitoru fosfodiesterázy 4 u více než 300 psoriatických pacientů (Kircik LH et al., Br J Dermatol 2023). „Z výsledků mimo jiné vyplynulo, že v osmém týdnu vykazovalo téměř 60 % jedinců léčených roflumilastem čistou nebo téměř čistou pokožku hlavy, zatímco v placebové skupině to bylo 11 %. Obdobně významný rozdíl byl pozorován i v redukci svědění,“ poznamenal K. Gáspár.

Systémová léčba zvyšuje kvalitu života

Co se týká systémové léčby, na významné zlepšení kvality života při podávání apremilastu poukázala randomizovaná, placebem kontrolovaná studie EMBRACE, kam bylo zařazeno bezmála 280 pacientů s obtížně léčitelnou lupénkou, z nichž čtvrtina měla psoriázu skalpu (Mrowietz U et al., J Eur Acad Dermatol Venereol 2023). Porovnáním efektivity inhibitorů interleukinu 17 (IL-17) a interleukinu 23 (IL-23), taktéž u obtížně léčitelných psoriatiků včetně 308 s lupénkou skalpu, se pak zabývala retrospektivní observační „real-world“ studie italského dermatologa Lucy Mastorina a spolupracovníků (Mastorino L et al., Expert Opin Biol Ther 2023). „Autoři došli k závěru, že anti-IL-17 přípravky dosáhly lepší kontroly psoriázy v oblasti pokožky hlavy,“ zdůraznil K. Gáspár. Zmínil se rovněž o účinnosti risankizumabu, inhibitoru IL-23, v reálné praxi (Orsini D et al., J Dermatol Treat 2023) nebo bimekizumabu, inhibitoru IL-17A/IL-17F, u 28leté obézní pacientky s daktylitidou a psoriázou skalpu rezistentní vůči ixekizumabu (Megna M et al., JAAD Case Rep 2023).

Nakonec K. Gáspár upozornil na pokračující mezinárodní prospektivní, observační, neintervenční studii PsoHo – Psoriasis Study of Health Outcomes (Piaserico S et al., Front Med /Lausanne/ 2023). Jejím cílem bylo porovnat účinnost inhibitorů IL-17 s jinými schválenými biologickými přípravky (guselkumabem, risankizumabem, adalimumabem, ustekinumabem) u zhruba 2 000 pacientů se středně těžkou až těžkou psoriázou, z nichž dvě třetiny měly postižení pokožky hlavy. Výsledky ukázaly, že jedinci léčení inhibitory IL-17 měli o 20 % vyšší míru odezvy a větší šanci na dosažení clearance kůže do 12. týdne.

(red)