Psoriatická artritida – význam včasné diagnostiky a jednotlivých fenotypů

Psoriatická artritida – význam včasné diagnostiky a jednotlivých fenotypů

Jak z pohledu revmatologa na úvod poznamenal, psoriáza doprovází celou řadu spondyloartropatií – ať už axiálních, nebo periferních forem. Nejčastěji pochopitelně psoriatickou artritidu (PsA), ale také například ankylozující spondylitidu nebo enteropatickou artritidu. Dalšími společnými znaky spondyloartropatií jsou mimo jiné uveitida, entezitida, idiopatické střevní záněty, metabolický syndrom či obezita. „Před více než půlstoletím, v roce 1956, popsal vztah mezi psoriatickým onemocněním nehtů a artritidou profesor Verna Wright. Všiml si tehdy několika charakteristických znaků, jako jsou postižení distálních interfalangeálních kloubů, eroze terminálních článků prstů a rozsáhlejší změny sakroiliakálního kloubu v porovnání s revmatoidní artritidou,“ připomněl N. McHugh. V roce 1973 Moll a Wright definovali na základě velké kohortové studie pacientů z Leedsu pět základních podskupin PsA – postižení převážně distálních interfalangeálních kloubů, oligoartritida, polyartritida, mutilující artritida a spondylitida. „Dnes již víme, že u psoriatické artritidy není nutně primárním místem zánětu jen kloubní synovialis, ale také enteze, tedy místa úponu šlach, vazů či kloubních pouzder ke kosti, nebo měkké tkáně celého prstu na rukou či nohou. Setkáváme se tak s dvěma dalšími typickými manifestacemi – entezitidami a daktylitidami,“ konstatoval N. McHugh. Pro lepší pochopení souvislosti mezi psoriázou a artritidou odkázal na práci McGonagle D et al., publikovanou v Dermatology 2009, která poukazuje na fakt, že právě nehet je funkčně integrován s muskuloskeletálním systémem, konkrétně je spojen s distálními články prstů a několika strukturami distálních intrafalangeálních kloubů. Ukazuje se rovněž, že pacienti s psoriázou (bez zjevné PsA) a postižením nehtů mají vyšší pravděpodobnost rozvoje systémové subklinické entezopatie než ti, kteří onemocnění nehtů nemají (Ash ZR et al., Ann Rheum Dis 2012).

„Z uvedeného je zřejmé, že diagnostika psoriatické artritidy je vzhledem k různorodým oblastem postižení a aspektům onemocnění stále velkou výzvou,“ poznamenal. Z hlediska diferenciální diagnostiky je podle něj kromě jiného třeba mít na paměti, že na rozdíl od revmatoidní artritidy je PsA obvykle spjata s nepřítomností revmatoidního faktoru a APCA protilátek. N. McHugh zároveň upozornil, že ke klasifikaci PsA jsou v současnosti široce využívána kritéria CASPAR (Taylor W et al., Arthritis Rheum 2006). Aby je pacient splnil, musí mít zánětlivé muskuloskeletální onemocnění (postihující klouby, páteř či enteze) a nejméně 3 body z následujících 5 parametrů – prokázaná psoriáza (aktuálně přítomná – 2 body; v osobní/rodinné anamnéze – 1 bod), psoriatické postižení nehtů (1 bod), negativní revmatoidní faktor (1 bod), daktylitida (aktuálně přítomná či v anamnéze potvrzená revmatologem – 1 bod), rentgenový průkaz juxtaartikulární novotvorby kosti (1 bod).

Jak dále zdůraznil N. McHugh, v ambulancích dermatologů je klíčové zaměřit se na screening PsA, ve velké většině případů jí totiž předchází právě psoriáza. „Ukazuje se přitom, že medián doby do nástupu psoriatické artritidy se pohybuje mezi osmi a devíti roky. Jde tedy o ‚velké okno příležitostí‘ pro včasné stanovení diagnózy, které bychom měli využít,“ naznačil. Důležitost časné detekce PsA potvrzují evidence-based data hned z několika studií, respektive metaanalýz. Z nich například vyplývá, že na dermatologických pracovištích je 10–15% prevalence poddiagnostikované PsA (Villani AP et al., J Am Acad Dermatol 2015) nebo že minimálně 40 % jedinců s psoriázou se neléčí (Lebwohl M et al., Am J Clin Dermatol 2015). Pro screening PsA je k dispozici celá řada pacientských dotazníků – jedním z nich je i krátký dotazník PEST (Psoriasis Epidemiology Screening Tool), který je snadno využitelný v praxi. „Vyšetřováni by měli být jedinci s rizikovým profilem – to znamená prvostupňoví příbuzní pacienta s psoriatickou artritidou, dále nemocní s psoriázou, uveitidou v anamnéze nebo s vysokým BMI,“ upřesnil N. McHugh s tím, že kromě dermatologů by se do screeningu měli zapojit i praktičtí lékaři. Nejrizikovějším faktorem je nepochybně psoriáza, zejména při postižení nehtů. Nicméně i pacienti s uveitidou mají zhruba 4násobně vyšší pravděpodobnost rozvoje PsA než běžná populace (Egeberg A et al., JAMA Dermatol 2015), pacienti s psoriázou i uveitidou současně pak dokonce více než 30násobně vyšší (Eder L et al., Arthritis Rheumatol 2016).

„Zajímat bychom se však měli též o životní styl našich nemocných, ať už jde o obezitu, pití alkoholu nebo kouření,“ uvedl N. McHugh. V této souvislosti se zmínil o britské kohortové studii (Green A et al., Br J Dermatol 2019) využívající anonymizované údaje z Clinical Practice Research Datalink (CPRD), a to od zhruba 15 milionů pacientů z ordinací praktických lékařů. V tomto souboru bylo identifikováno více než 90 000 případů psoriázy a v období 1998–2014 se u 1 409 jedinců rozvinula PsA. Asociace mezi ovlivnitelnými „lifestyle“ faktory a vznikem PsA byla zkoumána pomocí zobecněných aditivních modelů. Autoři zjistili, že s rostoucí hodnotou BMI roste i pravděpodobnost rozvoje PsA, přičemž tento vztah je lineární a v největším riziku jsou lidé s BMI ≥ 35 kg/m² (OR 2,42). Naopak kuřáci, ať už bývalí, tak současní, zvýšené riziko neměli, stejně jako nadměrní konzumenti alkoholu. „Zajímavé také je, že snížení BMI v průběhu deseti let bylo spojeno s redukcí rizika vzniku psoriatické artritidy ve srovnání s tím, pokud hmotnost zůstala za stejné období konstantní,“ komentoval N. McHugh. Data z CPRD taktéž naznačují, že pacienti s PsA mají oproti obecné populaci, respektive psoriatickým pacientům, násobně vyšší pravděpodobnost onemocnění uveitidou, Crohnovou nemocí, diabetem 2. typu nebo kardiovaskulárními chorobami (Charlton R et al., Ann Rheum Dis 2018; Charlton R et al., Rheumatology 2019).

Závěrem se N. McHugh krátce dotkl významu jednotlivých fenotypů PsA s ohledem na rozhodování o léčbě a zmínil se přitom o aktualizovaných guidelines GRAPPA z roku 2021 (Coates LC et al., Nat Rev Rheumatol 2022). Doporučené postupy se zabývají šesti základními doménami PsA – periferní artritidou, axiálním onemocněním, entezitidou, daktylitidou, psoriázou a psoriatickým onemocněním nehtů – a dalšími souvisejícími stavy či komorbiditami, jakou jsou uveitida nebo idiopatické střevní záněty. Pokud je to možné, terapie by měla být zvolena tak, aby pokrývala všechny aktivní domény, popřípadě by se měla řídit tou nejzávažnější/nejrizikovější. Nově guidelines vymezují použití biosimilars a snižování dávek léků (tapering), naopak neposkytují doporučení pro sekvenování účinné terapie.

(red)