Jak zvládnout obtížně léčitelné formy psoriázy?

Specifické lokalizace vyžadují specifický přístup

Obtížně léčitelná lupénka je lokalizována ve specifických oblastech, jako jsou pokožka hlavy, obličej, genitálie, kožní záhyby, nehty nebo dlaně a plosky nohou, přičemž je spojena s významnými fyzickými i psychosociálními dopady a se zhoršením kvality života. „Neřekl bych ale, že jsou tato místa náročnější na léčbu – tedy snad s výjimkou palmoplantární psoriázy a některých případů psoriázy nehtů, kdy může mít běžná systémová terapie nízkou účinnost. Pokud bychom se však bavili o jiných oblastech postižených lupénkou, problém vidím spíše v tom, že jim nevěnujeme dostatečnou pozornost a že i v důsledku toho pozdě indikujeme především biologika, která mohou výrazně zlepšit kvalitu života pacientů,“ konstatoval na úvod T. Torres.

Jak dále připomněl, zhruba u každého čtvrtého jedince s psoriázou se vyskytuje postižení ve tváři, u 45–56 % na pokožce hlavy, 30–40 % na genitáliích, 21–30 % v intertriginózní lokalizaci, 12–16 % na dlaních a ploskách nohou a u 23–27 % na nehtech (Merola JF et al., Dermatol Ther 2018). „Přestože jde obvykle o malé oblasti zasažené lupénkou, na naše nemocné mají opravdu velký negativní vliv – ať už s ohledem na zvládání bolesti či viditelnost lézí. Hlavně v případě postižení genitálu se pacienti často stydí mluvit o svých obtížích, což přispívá k poddiagnostikování a podléčení,“ dodal. Ukazuje se přitom, že ve srovnání s ložiskovou psoriázou pociťují pacienti s psoriázou lokalizovanou v obtížně léčitelných místech větší zátěž onemocněním, která vede k jejich stigmatizaci a jež se projevuje výraznější bolestivostí, svědivostí, únavou, úzkostí, depresí, zhoršenou pohyblivostí nebo sníženými sexuálními funkcemi (Egeberg A et al., BMC Dermatol 2020). Pro hodnocení závažnosti obtížně léčitelné psoriázy je podle T. Torrese nutné v klinické praxi využívat specifické nástroje, kterých existuje hned několik – pro oblast pokožky hlavy jsou to indexy PSSI, ScPGA, sIGA či Scalpdex, pro oblast genitálu PGA-G, sGPSS, genPs-SFQ nebo GPSIS, pro palmoplantární oblast PPPASI, ppIGA, Palmoplantar QoL Index či hf-PGA a pro oblast nehtů NAPSI, PGA-F a NPQ10. „Běžně používané skórovací systémy, jako jsou PASI nebo BSA, totiž zpravidla podhodnocují tíži onemocnění a nedokážou adekvátně posoudit dopad lézí na pacienty,“ zdůraznil T. Torres.

Cílem terapie by podle něj mělo být, obdobně jako u ložiskové psoriázy, vymizení nebo téměř vymizení (clearance) lézí, což povede k redukci závažnosti onemocnění a ke zlepšení kvality života související se zdravím včetně mobility, sebeobsluhy, zapojení se do běžných činností a podobně. Nutností může být dlouhodobá léčba, kdy je kromě účinnosti potřeba zvážit i bezpečnost podávaného léku (Kivelevitch D et al., Expert Opin Pharmacother 2018). „Co se týká managementu péče o nemocné s obtížně léčitelnou lupénkou, jednou z velkých překážek je, že nám chybějí standardizované guidelines – a to na vrub nedostatečných ‚evidence-based‘ dat. Nemáme mnoho důkazů ani pro fototerapii, ani pro lokální, ani pro konvenční systémovou léčbu. Naopak máme údaje z randomizovaných klinických studií pro biologická léčiva, zejména u nemocných s ložiskovou psoriázou, ale specificky i u jedinců s psoriázou lokalizovanou v některém z obtížně léčitelných míst,“ poznamenal T. Torres. Obecně se jako metoda první volby používá lokální léčba a fototerapie, které však bývají spojeny s nízkou efektivitou, obtížnou aplikovatelností nebo s rizikem rozvoje nežádoucích účinků. U konvenční systémové a biologické terapie lze očekávat, že profil účinnosti a bezpečnosti bude ve zmíněných lokalitách – až na palmoplantární pustulózní psoriázu – podobný jako u ložiskové lupénky. „Víme přitom, že biologika mají jednoznačně lepší účinnostní i bezpečnostní data, takže je lze podávat dlouhodobě,“ dodal.

Obtížně léčitelná psoriáza podle oblastí výskytu

Následně se T. Torres věnoval managementu terapie jednotlivých obtížně léčitelných oblastí. V případě postižení obličeje, genitálií nebo kožních záhybů může být v první linii indikována lokální léčba (použití inhibitorů kalcineurinu je off-label, ale bez nežádoucích účinků steroidů), pokud ovšem selhává nebo není dlouhodobě tolerována, měla by být zvážena terapie systémová. „Cyklosporin může být krátkodobě dobrou volbou, z dlouhodobého hlediska je ale jen málo použitelný kvůli komorbiditám pacientů a toxicitě. U metotrexátu byla pozorována vyšší účinnost než u acitretinu,“ komentoval T. Torres. Lze podle něj nicméně očekávat, že inhibitory IL-17 a IL-23 budou účinnější a že budou asociovány s vyšší mírou clearance kůže ve srovnání s konvenční nebo anti-TNF-alfa terapií. Dokumentoval to mimo jiné na příkladu léčby ixekizumabem, která v porovnání s placebem vedla k vymizení nebo téměř vymizení lézí u bezmála 80 % pacientů s psoriázou v oblasti genitálií (Guenther L et al., Acta Derm Venereol 2020).

Pokud jde o lupénku pokožky hlavy, lokální terapie a fototerapie nenabízejí širší využití; metotrexát, cyklosporin a acitretin zase nebyly formálně hodnoceny. Účinnost biologických léků byla rozsáhle zkoumána v subanalýzách klinických studií fáze III a v retrospektivních kohortových studiích u pacientů se středně těžkou až těžkou ložiskovou psoriázou s postižením skalpu. „Ukazuje se, že inhibitory IL-17 a IL-23 dosahují vyšší míry clearance kůže,“ konstatoval T. Torres s tím, že pouze sekukinumab byl hodnocen u populace nemocných se středně závažnou až závažnou lupénkou pokožky hlavy, aniž by měli ložiskovou psoriázu, a oproti placebu vykázal dobrou efektivitu i bezpečnost (Bagel J et al., J Am Acad Dermatol 2017).

Jak dále upozornil T. Torres, u jedinců s psoriázou nehtů je třeba pomýšlet na souvislost s psoriatickou artritidou, přičemž lokální léčba nebývá účinná, proto je metodou volby systémová terapie. „Odpověď bývá pomalejší než u kožní lupénky, to znamená, že by měl být efekt jakéhokoli přípravku vyhodnocen za 3 až 6 měsíců,“ uvedl a dodal, že cyklosporin a metotrexát přinášejí lepší výsledky než acitretin, jejich dlouhodobé použití je však limitováno toxicitou. Co se týká biologik, při podávání guselkumabu byla zaznamenána podobná odpověď jako u adalimumabu (Foley P et al., JAMA Dermatol 2018). Risankizumab a sekukinumab prokázaly dobrou clearance nehtové psoriázy (Elewski BE et al., EADV 2020; Reich K et al., J Dermatol 2019), ale o něco nižší než u lupénky kožní. Ixekizumab byl pak významně efektivnější oproti ustekinumabu (Lebwohl MG et al., J Eur Acad Dermatol Venereol 2020).

Nakonec se T. Torres zmínil o palmoplantární psoriáze, která má hned několik fenotypů – nepustolózní/hyperkeratotický, pustulózní, nebo může jít o palmoplantární pustulózu. Podobně jako u nehtové lupénky není lokální léčba obvykle přínosná, fototerapie prokázala určitý efekt zejména u nepustolózní formy palmoplantární psoriázy. „Systémově podávané léky bývají hlavně u pustulózních fenotypů méně účinné, než je tomu u ložiskové lupénky,“ konstatoval s tím, že konvenční systémové léky mají nižší efektivitu než biologika a že anti-TNF-alfa přípravky mají nižší efektivitu než inhibitory IL-23 a IL-17. „Existuje tedy jasná potřeba pro lepší terapii lupénky s postižením dlaní a plosek nohou,“ naznačil. Závěrem pak shrnul, že především biologické přípravky jsou díky jejich dlouhodobě příznivému profilu nejlepší možností obtížně léčitelné psoriázy a že by u pacientů s nehtovým či palmoplantárním postižením měly být indikovány již v první linii.

(red)