Management kardiometabolických komorbidit z pohledu dermatologa

Management kardiometabolických komorbidit z pohledu dermatologa

Jak T. Torres poznamenal úvodem, u pacientů s lupénkou se vyskytuje řada komorbidit, od uveitidy přes psychické poruchy, idiopatické střevní záněty nebo psoriatickou artritidu až po kardiometabolická onemocnění, jako jsou například obezita, hypertenze, diabetes, hyperlipidemie či nealkoholová steatóza jater. „Právě tyto choroby jsou u nemocných s psoriázou velmi rozšířené a pravděpodobně jsou jednou z hlavních příčin jejich morbidity a mortality,“ zdůraznil. V této souvislosti mimo jiné upozornil na práci Kimball AB et al., publikovanou v J Am Acad Dermatol 2012, která poukázala na fakt, že pacienti se středně těžkou až těžkou psoriázou jsou typicky obézní či mají nadváhu, třetina kouří, více než třetina z nich má kardiometabolický syndrom a nemalá část i další přidružená onemocnění. U většiny z nich však nejsou tyto choroby adekvátně léčeny.

Pro lepší pochopení souvislostí mezi psoriázou a kardiovaskulárními onemocněními se T. Torres zmínil o některých evidence-based datech. Národní dánská kohortová studie například zjistila, že zvýšení kardiovaskulárního rizika u jedinců s těžkou lupénkou bylo obdobné jako u diabetiků 2. typu (Ahlehoff O et al., J Intern Med 2011). K podobným závěrům dospěli Mansouri B et al. ve své práci zveřejněné v JAMA Dermatol 2016, neboť prokázali, že pacienti s psoriázou, stejně jako s diabetem, mají zhruba 5násobně vyšší prevalenci středně závažné až závažné kalcifikace koronárních tepen oproti zdravým kontrolám. Zároveň se ukazuje, že ve srovnání se starší populací pacientů s hyperlipidemií jsou u nich také častěji přítomny nekalcifikované koronární pláty (Lerman JB et al., Circulation 2017).

„Je tudíž více než zřejmé, že lupénka je spojena s nárůstem kardiovaskulárního rizika. Proč tomu tak je? Kromě genetických a environmentálních faktorů mají zásadní vliv další dva aspekty – zánět asociovaný s psoriázou a přítomnost kardiometabolických komorbidit, zejména obezity, které jsou příčinou rozvoje aterosklerózy a následně i kardiovaskulárních onemocnění. Chceme-li tedy zlepšit kardiovaskulární zdraví našich pacientů, musíme se zaměřit právě na ovlivnění těchto dvou faktorů,“ vysvětlil T. Torres s odkazem na vlastní práci publikovanou v Acta Médica Portuguesa 2013.

Obezitu označil za klíčovou komorbiditu zvyšující riziko vzniku psoriázy i kardiovaskulárních chorob, protože je spojena s chronickým zánětem nízkého stupně, vznikajícím v důsledku vyšších hladin prozánětlivých cytokinů (TNF-alfa, IL-6) a inflamatorních adipokinů i nižších hladin adiponektinu. „To znamená, že zánětlivý stav související s obezitou může podporovat rozvoj nebo zhoršení psoriázy a kardiovaskulárních chorob,“ konstatoval s tím, že důležité mohou být i jiné formy adipozity než jen břišní viscerální tuk. Ukazuje se totiž, že u nemocných s lupénkou byl pozorován větší objem epikardiální tukové tkáně, jež může být významným kontributorem rozvoje akcelerované aterosklerózy koronárních tepen, fibrilace síní nebo srdečního selhání. Jak T. Torres dále uvedl, hlavním spojovacím prvkem mezi psoriázou a aterosklerózou je zánět. Obě tato inflamatorní onemocnění sdílejí několik společných imunologických mechanismů, takže je pravděpodobné, že léčba lupénky může mít pozitivní dopad i na snížení rizika aterosklerózy.

„A jak se jako dermatologové – a vůbec celá lékařská komunita – s tímto problémem vypořádáváme? Bohužel ne příliš dobře,“ naznačil T. Torres s tím, že údaje hned z několika prací prokazují, že u pacientů s těžkou psoriázou je vysoká prevalence nediagnostikovaných a nedostatečně řešených kardiovaskulárních rizikových faktorů. To je patrně dáno nízkým povědomím dermatologů, praktických lékařů či kardiologů o spojitosti mezi lupénkou a kardiovaskulárním rizikem a jejich nízkou proaktivitou. „Před několika lety jsme zorganizovali celostátní průzkum mezi portugalskými dermatology, ze kterého mimo jiné vyplynulo, že více než desetina z nich nevěděla o kardiovaskulárním riziku psoriázy a 40 procent nijak nepřispělo k léčbě kardiometabolických komorbidit,“ poznamenal T. Torres s odkazem na práci Raposo I et al., zveřejněnou v Eur J Dermatol 2017.

Dermatologové by podle něj proto měli u svých psoriatických pacientů screenovat a monitorovat kardiometabolické komorbidity – alespoň jednou ročně měřit krevní tlak, lipidy, glykémii a hmotnost – a v případě potřeby je doporučit ke specialistům či praktickým lékařům ke zvážení terapie. „Naším velmi důležitým úkolem je také poradenství ohledně zdravého životního stylu a samozřejmě musíme adekvátně léčit psoriázu pomocí metotrexátu nebo biologických přípravků, abychom napomohli ke zmírnění systémového zánětu a nejspíše i ke snížení kardiovaskulárního rizika,“ zdůraznil T. Torres. Současné důkazy naznačují, že úbytek hmotnosti je spojen se zlepšením psoriázy a psoriatické artritidy, metabolického profilu či se zvýšením efektivity a bezpečnosti léčby lupénky (Klingberg E et al., Arthritis Res Ther 2019). Z portugalské observační studie zase vyplývá, že edukační aktivity měly pozitivní vliv na zvýšení informovanosti psoriatických pacientů o kardiometabolických komorbiditách a důležitosti změny životního stylu (Mota F et al., Acta Dermosifiliogr 2016). Autoři prokázali, že půl roku po absolvování vzdělávacích sezení 60 procent účastníků zintenzivnilo svou fyzickou aktivitu, polovina zhubla a polovina omezila kouření. Většina pacientů taktéž konzultovala svého praktického lékaře, aby provedli vyšetření kardiometabolických komorbidit, přičemž v sedmi případech byla nově diagnostikována dyslipidemie, ve dvou hypertenze a ve dvou diabetes, u devíti nemocných pak došlo k úpravě léčby kardiometabolických onemocnění.

Co se týká terapie psoriázy, prokázáno bylo mimo jiné, že podávání inhibitorů TNF-alfa a ustekinumabu vedlo ke zlepšení několika sérových a zobrazovacích markerů kardiovaskulárního rizika. Observační studie Elnabawiho YA et al., publikovaná v Cardiovasc Res 2019, dále poukázala na to, že biologická léčba byla mimo jiné asociována s redukcí výskytu nekalcifikovaných koronárních plaků ve srovnání s jedinci, kteří biologiky léčeni nebyli. „Přestože roste povědomí o tom, že lupénka není jen kožní onemocnění, jsou tito nemocní stále nedostatečně diagnostikováni a léčeni z hlediska jejich kardiometabolických komorbidit. Jako dermatologové, kteří jsou s psoriatickými pacienty v těsném kontaktu, bychom se měli snažit to změnit a zlepšit jejich celkové zdraví,“ uzavřel T. Torres.

(red)