Může dermatoskopie zlepšit výsledky chirurgické léčby melanomu?

Některé případy invazivního melanomu jsou zjevné již od prvního pohledu, zvláště u plošších lézí je ale predikce invazivity obtížnější. Známky melanomu in situ, jako jsou například atypické sítě, mnohočetné malé hyperpigmentované oblasti, lomené linie, zvýrazněná kožní kresba nebo extenzivní regrese, navíc mohou být kombinovány s prediktory invazivního melanomu. Tou nejvýznamnější trojicí znaků předpovídajících invazivní chování jsou atypické bílo-modré struktury, polymorfní cévy a jasné bílé linie. Některé známky mohou pozorovatele na první pohled zmást – jde o lesklé bílé linie jakožto o známku invazivity, nebo o prostou fibrózu spojenou s extenzivní regresí u melanomu in situ? Důležité je každou podezřelou lézi hodnotit s chladnou hlavou a systematicky, v kontextu celku.

Atypické bílo-modré struktury, polymorfní cévy a jasné bílé linie – nejjistější známky invazivity

Jak tedy postupovat při pozorování podezřelé léze, která vykazuje známky melanomu? Nejprve je vhodné se podívat prostým okem, zda je léze plochá, nebo vystupuje nad povrch a také si na ni sáhnout. Plochá léze bude s vyšší pravděpodobností neinvazivní, naopak melanom palpovatelný je podezřelejší z invaze do hlubších struktur. Pokud lékař v dermatoskopu pozoruje pouze černou a hnědou pigmentaci, opět je pravděpodobnější melanom in situ, zvláště jsou-li přítomny výše popsané znaky pro zatím neinvazivní melanom typické. U invazivních melanomů se barevná škála rozšiřuje – objevují se atypické bílo-modré struktury, červené či růžové okrsky na podkladě polymorfních cév a také jasné bílé linie. Čím více znaků lze v dermatoskopu pozorovat, tím hlouběji do podkožních struktur nejspíš melanom pronikl.

Je-li v dermatoskopu vidět léze, která je hnědočerná, plochá, s jen občasným výskytem bílých oblastí, je pravděpodobné, že ještě nedosáhla invazivity, bílá barva bude spojena spíše s extenzivní regresí a popřípadě fibrotizací. Oproti jasným bílým liniím jsou mnohem silnějším prediktorem invazivity atypické bílo-modré struktury. Čím méně jich ale je, tím menší hloubky pravděpodobně invazivní melanom dosáhl. Hloubka invaze ovlivňuje další postup diagnostiky a léčby, určuje, zda bude nutné přistoupit k sentinelové biopsii, naznačuje, jaká bude délka přežití pacienta.

Jak melanom správně odstranit?

Každá léze, u níž je podezření, že by mohla být melanomem, by měla být dle guidelines odstraněna excizí s alespoň dvoumilimetrovým okrajem od klinických projevů léze. Inkompletní excize melanomu vede k horším výsledkům léčby a bohužel není tak vzácná, jak by se mohlo zdát. Podle studie, která zkoumala 2 782 vzorků z diagnostických excizí suspektních atypických melanocytických lézí (nelentiginózní subtypy), vykazovalo nedostatečný okraj 10 % melanomů. Co se děje v případě, že byl okraj excize málo široký? Musí dojít ke druhému řezu tentokrát se širším okrajem, alespoň 5 mm od klinické hranice jizvy, což pro pacienta není zrovna příjemnou záležitostí.

U melanomů invazivních se tomuto dvoukrokovému postupu nelze vyhnout, u melanomů in situ je však situace jiná. Je-li vysoce pravděpodobné, že jde o melanom in situ, mnohem vhodnější přístup znamená sáhnout po širší hranici rovnou a linii excize vést až 5 mm od klinické hranice léze. K širší excizi je vhodné přistoupit i v situaci, kdy došlo ke kompletní regresi pigmentovaného melanomu a zbývá pouze fibrotizovaná oblast v místě, kde původně byla léze – s vysokou pravděpodobností totiž šlo právě o melanom in situ.

Zjevný melanom in situ = excize 5 mm od klinické hranice

Tvrzení, že takto široký řez již v první době ovlivní případné hodnocení invaze do lymfatických uzlin, protože nebude možné nalézt sentinelovou uzlinu, není evidence-based. I pokud by hodnotící lékař nález „podcenil“ a ve skutečnosti by přece jen šlo o invazivní melanom, a nikoliv o lézi in situ, stále nepůjde o nádor s invazí tak hlubokou, aby bylo třeba posuzovat sentinelovou biopsii.

Hloubka řezu by v případě pravděpodobného melanomu in situ měla být na úrovni podkožního vaziva, není třeba jít až na svalovou fascii, kam by měla dle guidelines sahat v případě melanomu invazivního. I v případě invazivního melanomu se ozývají hlasy, které volají po přehodnocení guidelines – pakliže jde jen o velmi málo hluboko zasahující melanom, například s invazí do 1 mm, vést incizi až ke svalové fascii se zdá být poněkud přehnané.

Dermatoskopie hraje při odhadování chování melanomu zásadní roli. Ploché, hnědočerné léze bez typických známek invazivity, naopak vykazující známky pozorované u melanomu in situ, je vhodné odstranit rovnou s okrajem 5 mm, nikoliv 2 mm uváděnými v guidelines. Pacienta širší řez poškodí méně než opakování zákroku. Jeho melanomová záležitost jedním řezem končí – je vyléčen – a to je ostatně cíl, kterého se všichni lékaři snaží dosáhnout.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na kongresu EADV v říjnu 2023 v Berlíně přednesl:
Prof. Dr. John Paoli, Avd för dermatologi och venereologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborgs universitet, Göteborg, Švédsko