Nový pohled na patogenezi psoriázy

Psoriázou ve světě trpí 2–4 % populace, čtvrtina těžkou formu onemocnění – a opět jen čtvrtina z této skupiny je léčena biologiky. „V ČR jsme v proléčenosti biologiky někde na dolní hranici průměru,“ uvádí P. Čižinská. Je třeba vědět, že zánět u psoriázy je systémový a hladiny prozánětlivých cytokinů nebudou zvýšeny jen v kožních lézích, ale také v krevní plazmě. Lokální léčba lézí tak nikdy nebude stejně účinná jako systémová terapie. Psoriáza je spojena s chorobami běžně považovanými za „civilizační nemoci“, které se v populaci psoriatiků vyskytují častěji než v běžné populaci. Jedná se zejména o postižení kardiovaskulárního systému, arteriální hypertenzi a diabetes mellitus. Každý druhý pacient s psoriázou má postiženy nehty, což úzce souvisí s rozvojem psoriatické artritidy (PsA). U 5–20 % nemocných je zasažen také axiální skelet.

Původní model role IL-17 nebyl zcela přesný

Kdo je viníkem všech výše uvedených projevů? Dnes už lze jednoznačně ukázat na cytokin interleukin 17A (IL-17A), který se podílí na rozvoji kožní psoriázy, PsA i ankylozující spondylitidy. Pro rozvoj symptomů je klíčová aktivace imunologické dráhy IL-23/IL-17, jejímž efektorem je právě zmíněný cytokin. „Původně se počítalo s tvorbou IL-17 pouze v závislosti na IL-23, který působí na CD4+ lymfocyty tak, že se z nich diferencují Th17 lymfocyty následně produkující IL-17A. Víme, že je tam nutná přítomnost aktivovaných dendritických buněk a TNF-alfa. Tato představa by však měla být doplněna o nejnovější poznatky, jinak není přesná,“ upozorňuje P. Čižinská.

Podle recentních studií totiž IL-17A neprodukují zdaleka jen Th17 lymfocyty. Mezi jeho významné zdroje patří mastocyty, neutrofily, invariantní NKT buňky a gamma-delta T-lymfocyty. Důležité je, že tato cesta vzniku probíhá nezávisle na IL-23. „Do vývoje psoriázy tedy zasahují i buňky vrozeného imunitního systému a tzv. nekonvenční T-lymfocyty, což zásadně mění situaci a vysvětluje různé nuance při léčbě biologiky,“ říká P. Čižinská. Psoriáza tedy není nemoc zprostředkovaná Th17 lymfocyty, ale přímo interleukinem IL-17A.

Využití sekukinumabu

Různé způsoby produkce ovlivňují i roli samotného IL-17. Na rozvoji ankylozující spondylitidy i psoriatické artritidy se mnohem výrazněji podílí IL-17, který vzniká nezávisle na IL-23. „Zatímco účinek IL-17A na kůži, rozvoj psoriatické artritidy i ankylozuící spondylitidy je podobně silný, IL-23 mnohem více působí na vznik plakové kožní psoriázy. Právě z toho je jasné, že za kloubní a kostní postižení u psoriázy bude zodpovědný IL-17A produkovaný bez závislosti na IL-23,“ popisuje P. Čižinská.

To musí být reflektováno i v biologické léčbě. S výhodou lze tedy v léčbě psoriatiků využít monoklonálních protilátek přímo proti IL-17. Biologika, která jsou zaměřena pouze proti IL-23, nemohou zastavit tvorbu veškerého IL-17, a tedy nebudou dostatečně účinná proti PsA a AS. „Monoklonální protilátkou proti IL-17A je sekukinumab (SEC). Inhibuje IL-17 bez ohledu na jeho zdroj,“ konstatuje P. Čižinská.

Jeho účinnost zkoumalo několik klinických studií. „Výsledky práce z roku 2014, která porovnávala SEC s ustekinumabem (USK), což je protilátka zaměřená proti IL-12 a IL-23. V potlačení kožních projevů byl SEC účinnější než USK – a to se srovnatelným bezpečnostním profilem. Z dlouhodobých studií víme, že přes 40 % nemocných si i po pěti letech léčby SEC drží PASI 100, 90 % pacientů dosahuje minimálně PASI 75, což byl v dobách anti-TNF léčiv výsledek, který nás naprosto ohromoval,“ komentuje P. Čižinská.

Léčit jen kůži nestačí

Jak už ale bylo řečeno, kůže není všechno. Přibližně 30–40 % pacientů s psoriázou trpí i PsA, což je onemocnění s devastujícím dopadem na kvalitu života i pracovní schopnost. Kromě periferní artritidy se projevuje i entezitidou, tedy zánětem v místě úponu vazu či šlachy, který přechází na kost. „Pozdní diagnóza psoriatické artritidy představuje problém. I když pacienty obvykle více zajímá, zda mají či nemají projevy na kůži, a případné bolesti kloubů, nejsou-li masivní, neřeší, podceněná psoriatická artritida může vést k trvalému postižení kloubních a kostních struktur,“ upozorňuje P. Čižinská. Intervence revmatologa by měla přijít co nejdříve, protože už v horizontu šesti měsíců po vzniku PsA může dojít k nevratnému poškození pohybového aparátu.

„Dermatolog je ten, kdo musí na psoriatickou artritidu myslet a případně rozhodnout, zda pacienta odeslat na revmatologii. Základní pomůckou pro toto rozhodnutí je dotazník PEST, který může pacient jednoduše vyplnit i v čekárně před vstupem do ordinace,“ říká P. Čižinská. Dotazník PEST obsahuje pět základních otázek; pokud pacient na tři z nich odpoví kladně, je indikován k revmatologickému vyšetření. „Ptáme se na bolest a otoky kloubů, na otoky prstů na nohou či rukou, bolesti pat, výskyt nehtové psoriázy a konečně také na to, jestli nemocnému už byla jiným lékařem artritida diagnostikována,“ vypočítává P. Čižinská.

Sekukinumab pomáhá i proti projevům PsA

SEC vedl u většiny pacientů s PsA k inhibici progresivního strukturálního poškození a úplnému vymizení entezitidy. To jen potvrzuje, že inhibice přímo IL-17A pomocí monoklonální protilátky opravdu funguje a neléčí jen vnější projevy psoriázy, ale i to, co se děje uvnitř těla. „Z pacientů zařazených do studie bylo bez radiografické progrese po dvou letech přes 80 % nemocných; úplné vymizení entezitidy po třech letech bylo pozorovatelné u 71 % pacientů,“ popisuje P. Čižinská.

Na závěr jedna kazuistika. Pacientkou je kuchařka ze školní jídelny, ročník 1980, psoriáza od 20 let věku, první ložisko v místě tetování nad kotníkem, postupně docházelo k šíření po těle. Revmatologické vyšetření ukázalo artralgii drobných kloubů. „Jak šel čas, tato nemocná absolvovala snad veškerou dostupnou léčbu, kterou na psoriázu známe. Fototerapie, retinoidy, následně metotrexát, cyklosporin i anti-TNF-alfa. Veškerá léčba byla provázena nežádoucími účinky – nejprve nechutenstvím, bolestmi hlavy, po cyklosporinu jí ale stoupl tlak a došlo k brnění končetin, proto se ošetřující lékař rozhodl k vysazení léčby. Pacientka skončila v podstatě se stejným skóre, jako začala: PASI 18,9. Navíc se přidaly bolesti drobných kloubů. I anti-TNF-alfa přestala nemocná užívat pro nízký efekt. To bylo v roce 2015. Následně se nám na nějakou dobu ztratila z dohledu, řešila nějaké problémy v rodině, přičemž mimo jiné prudce zhubla ze 125 na 70 kg. Po dvou letech, tedy v roce 2017, se k nám vrátila a my jí mohli podat SEC. V té době měla PASI 26,5,“ říká P. Čižinská. Po pěti týdnech léčby SEC klesl PASI na 6,0. Trend pokračoval a o dva měsíce později byla nemocná zcela bez kožních projevů. „Dnes, po více než dvou letech léčby, je stále bez kožních lézí a nebolí ji ani klouby,“ zdůrazňuje P. Čižinská.

Pro zlepšení kvality života pacientů je nutné, aby terapie nebyla účinná jen na kůži, ale aby vykazovala efekt i u všech ostatní složek psoriatické nemoci. „Pacienti léčení SEC dosahují komplexní, rychlé a dlouhotrvající odpovědi na léčbu psoriázy,“ uzavírá P. Čižinská.

(red)