Psoriatická artritida jako společné „bitevní pole“ dermatologů a revmatologů

V posledních letech se pohled na psoriázu mění. Mnohem častěji je na tuto chorobu nahlíženo jako na multisystémové onemocnění, které se neprojevuje zdaleka jen na kůži, ale způsobuje i postižení kloubů, gastrointestinálního a kardiovaskulárního systému. Jedním z nejbolestivějších projevů, jehož léčba spadá spíše do gesce revmatologa než dermatologa, je psoriatická artritida (PsA). Jaký způsob léčby PsA doporučují aktuální guidelines EULAR?

Při monoartikulárním postižení mohou postačit NSAIDs a lokální léčba

Aktivní PsA se může projevit celou řadou potíží. U mnoha pacientů dochází k rozvoji polyartritidy (otok a bolestivost u více než čtyř kloubů), někdy i s projevy daktylitidy (tedy postižení a otok drobných kloubů prstů, typicky s postižením nehtů), vzácná není ale ani monoartritida či oligoartritida, popřípadě entezitida. Psoriatická artritida také může predominantně postihnout páteř. Kožní projevy PsA často doplňují, někdy dominují, někdy jsou pro pacienty mnohem méně významné než kloubní bolesti.

Jak k léčbě této nemoci přistupuje revmatolog? Guidelines říkají, že pokud nejde o polyartritidu, začíná léčba PsA podáním nesteroidních antiflogistik (NSAIDs) a místní léčbou konkrétního kloubu glukokortikoidovou injekcí. Pokud je po čtyřech týdnech zjevné, že tato léčba nestačí, je třeba podat metotrexát (MET) nebo jiný z konvenčních disease-modifying drugs (csDMARDs).

Metotrexát jako základ léčby při polyartritidě

Léčba polyartritidy by měla přinést efekt zhruba do tří měsíců a po šesti měsících by mělo být dosaženo stanoveného cíle. Pokud však terapie nezabírá, je třeba postoupit k další fázi. Tou typicky bývají biologika (bDMARDs), inhibitory TNF, IL-17, IL-12/23 nebo IL-23p19i (v případě predominantně axiálního postižení se používají inhibitory IL-17 nebo TNF). Použití inhibitorů JAK signální dráhy by mělo být zváženo až po pečlivém zhodnocení rizik. Při nedostatečném efektu jednoho z biologik je po šesti měsících vhodné podat jiný lék ze skupiny bDMARDs (Gossec L et al., Ann Rheum Dis 2024;83:706–719).

Ve všech částech guidelines je zdůrazněno, že při volbě vhodného farmaka pro léčbu PsA je třeba zvážit i jiné než muskuloskeletální projevy postižení – vybízí se tedy k úzké spolupráci dermatologa a revmatologa. Tato spolupráce by měla vést k výběru co nejvhodnější formy terapie.

U pacientů s polyartritidou nebo pacientů s mono/oligoartritidou a chabými prognostickými faktory (například strukturální poškození, elevace reaktantů akutní fáze zánětu, daktylitida nebo nehtová psoriáza) je třeba dle guidelines zahájit léčbu csDMARDs co nejrychleji. Typicky se používá metotrexát (MET), který je preferován zvláště u nemocných s klinicky relevantním postižením kůže.

„Klinicky signifikantní“ psoriáza a její vliv na výběr léčby

Co znamená klinicky relevantní a proč není použit pojem „klinicky signifikantní“? Je pochopitelné, že psoriáza může významně ovlivňovat život nemocného, i když se nevyskytuje na velké ploše, a tedy na první pohled působí „nevýznamně“. Pro pacienta však i postižení, hodnocené lékařem jako „nevýznamné“, může znamenat značný problém v každodenním životě. Klinicky relevantní psoriáza tak znamená projevy na více než 10 % těla a/nebo projevy, které významně negativně ovlivňují pacientovu kvalitu života (například v případě postižení obličeje nebo genitálu). Právě tento rozdíl mezi „signifikantní“ a „relevantní“ je jednou ze zásadních změn, které se v update guidelines EULAR objevily.

Význam této změny je ale mnohem větší, než by se mohlo zdát. Původní verze guidelines EULAR se zaměřuje velmi úzce na muskuloskeletální postižení spojené s psoriázou, popřípadě na rozsáhlé postižení kůže, při kterém doporučuje konzultovat stav pacienta s dermatologem. Pro pacienty s klinicky relevantním postižením kůže a PsA nově guidelines EULAR doporučují zvážit použití biologik dříve – mělo by jít o léčiva cílící na IL-17A, IL-17A/F nebo IL-23. Právě tato léčiva totiž již prokázala svou vysokou efektivitu v léčbě psoriázy vyskytující se v „obtížně léčitelných lokalizacích“, kam patří například genitál, skalp nebo palmoplantární postižení. Současně mívají velmi obstojný účinek i na projevy PsA.

Spolupráce dermatologa a revmatologa je klíčová

I v revmatologických guidelines se tak objevuje mnohem větší důraz na multisystémovost psoriatického postižení a nutnost brát tuto nemoc jako jeden celek, neléčit odděleně dva druhy příznaků – muskuloskeletální a kožní.

Léčba psoriázy musí probíhat s ohledem na fenotyp, jímž se nemoc projevuje. Klíčové je ovšem převést všechna doporučení ze stránek guidelines do běžné klinické praxe.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na EADV 2024 v Amsterdamu přednesl:
Dr. William Tillet, MBChB, BSc, PhD, MRCP(rheum), Bath Clinic, Bath, Velká Británie