Riziko anafylaxe u pacientů s kopřivkou – důležité poznámky k diagnostice a léčbě

Akutní kopřivka či akutní urtikárie (AU – acute urticaria) je definována spontánním rozvojem kopřivkových pomfů a/nebo angioedému; tyto projevy musejí dle definice trvat kratší dobu než šest týdnů, obvykle ale odeznívají mnohem dříve. Rozvoj pomfů a angioedému při anafylaktické reakci nelze pochopitelně za AU označit, zde jde pouze o symptomy, zato AU je svébytnou diagnózou.

AU je poměrně často se vyskytujícím onemocněním, které se může projevit v každém věku, a během života se s ní setká až 20 % populace. Diagnostické testy obvykle nejsou vyžadovány, není-li podezření na hypersenzitivitu I. typu. V rozvoji AU totiž typicky hraje zásadní roli degranulace mastocytů, IgE-mediovaná reakce je poměrně vzácná; ta se projeví obvykle do dvou hodin od expozice alergenu a většinou netrvá déle než 24 hodin.

Nejčastější příčinou AU pozorovanou v klinické praxi je pravděpodobně infekce horních cest dýchacích – ať už je její etiologie virová, bakteriální nebo parazitární. U mnoha pacientů se v tomto případě AU objevuje opakovaně. Vyskytnout se může i AU indukovaná NSAID a vyvolaná inhibicí COX-1, mnoho případů akutní kopřivky má kombinovanou etiologii nebo jsou zcela idiopatické.

Až ve 35 % případů je etiologie anafylaxe idiopatická

Svými projevy se AU překrývá s některými symptomy nejzávažnější formy alergické reakce – anafylaxe. Ta se na rozdíl od AU projeví ve více orgánových systémech, typicky závažně postihne funkci respiračního a/nebo kardiovaskulárního systému. Vznik anafylaxe je obvykle spjat s vystavením alergenu. Kožní a slizniční příznaky mohou v 10–20 % anafylaktických reakcí zcela chybět. Nástup anafylaxe je oproti akutní AU velmi rychlý; na rozdíl od AU může být anafylaxe smrtící. Její rozvoj mají na svědomí mastocyty a bazofily, vlivem jejichž působků dojde k vazodilataci a zvýšení kapilární permeability.

Pacient s historií anafylaktické reakce patří jednoznačně do péče alergologa, který by měl rozhodnout, zda jde o anafylaxi IgE mediovanou, tedy ve vztahu k alergenu z jídla, některých léků (NSAIDs, betalaktamová ATB, biologika), hmyzího jedu či latexu, IgE nemediovanou, způsobenou například opioidy, radiokontrastní látkou či fyzikálními faktory, nebo idiopatickou (až 35 % případů).

Existují faktory, při jejichž působení je rozvoj anafylaxe pravděpodobnější – například fyzická námaha, léky (zejména NSAIDs), akutní infekce, konzumace alkoholu nebo také 1menstruace. Horší průběh anafylaxe lze čekat u pacientů s nestabilním astmatem, poruchami funkce mastocytů či kardiovaskulárními chorobami.

Léčba anafylaxe spočívá v zajištění základních životních funkcí a podání i.m. injekce adrenalinu v dávce 0,01 mg/kg hmotnosti do maxima 0,5 mg – to je dávka, kterou obsahuje adrenalinový autoinjektor (AAI), který u sebe známí těžcí alergici nosí. V případě nelepšení symptomů či přímo zhoršení je třeba injekci po 5–10 minutách zopakovat. Důležitá je eliminace alergenu (například zastavení infuze s lékem, který reakci vyvolal), optimalizovat polohu pacienta (při převaze kardiovaskulárních projevů na zádech s podloženými dolními končetinami, při primárně respiračních obtížích vsedě s podloženými dolními končetinami). Dále se dle symptomů podává kyslík, i.v. tekutiny nebo bronchodilatancia.

Cholinergní kopřivka, nebo anafylaxe vyvolaná tělesnou aktivitou?

Podobnost některých druhů kopřivek a anafylaxe může svést k nesprávné diagnóze. Obtížné může být například rozlišení mezi anafylaxí indukovanou tělesnou aktivitou (EIA – excercise-induced anaphylaxis) a cholinergní kopřivkou (ChoIU). EIA je relativně vzácná, vzniká při fyzické aktivitě typicky do 45 min po cvičení. Začíná svěděním dlaní a plosek nohou, vznikají pomfy o velikosti 10–15 mm a objeví se i další symptomy anafylaxe. Diagnóza je potvrzena pomocí provokačního testu a odběru tryptázy (do 30 min od rozvoje anafylaxe).

Speciálním typem je EIA vázaná na potravinu (FDEIA – food-dependent EIA). Senzitizace na určitý potravinový alergen se v tomto případě projeví anafylaktickou reakcí v návaznosti na fyzickou aktivitu, a to minuty až hodiny po konzumaci alergenu (nejčastěji jde o pšenici, konkrétně omega-5 gliadin). Cvičení v tomto případě indukuje poškození epitelu a zvýšení permeability GIT, což vede k vyšší absorpci složek potravy paracelulárním transportem a následně k degranulaci mastocytů. ChoIU je naopak relativně běžná, rozvíjí se aktivním či pasivním ohřátím pokožky. Kopřivkové pupence jsou větší než u EIA, cca 2–4 mm, typicky nejprve na trupu a krku. Diagnózu lze opět potvrdit provokačním testem.

Velmi nepříjemným onemocněním je chladová kopřivka (CU – cold-induced urticaria), při které kožní projevy a angioedém vznikají v reakci na ochlazení – ať už jde o chladný vzduch, tekutinu, pevný povrch, potravinu či tekutinu. Typicky projevy vznikají v té části těla, která byla vystavena chladu, diagnózu lze tedy stanovit provokačním testem ve formě zchlazení malé oblasti povrchu kůže.

Anafylaxe vyvolaná chladem není indikací pro vydání AAI. Chyba?

Aby to nebylo tak snadné, s CU může být zaměněna anafylaxe vyvolaná chladem (ColdA – cold anaphylaxis). Data týkající se této formy anafylaxe jsou nečetná, lze však říci, že jde o systémové projevy při CU. Některé studie uvádějí, že se ColdA vyskytuje až u 47 % pacientů s CU. Patogeneze zůstává do značné míry neobjasněna. Je důležité zmínit, že tato forma anafylaxe není na seznamu indikací pro vydání AAI. Měla by být?

Na tuto otázku mimo jiné odpovídá studie COLD-CE, do níž bylo zapojeno 32 center pečujících o pacienty s kopřivkou. Probíhala v 19 zemích a zařazeno do ní bylo 551 nemocných s CU. Ode všech pacientů byla odebrána důkladná anamnéza, následně byl proveden provokační test pomocí ledové kostky a byl určen CSTT (critical stimulation time treshold, čas nutný k vyvolání reakce). Poté byl zhodnocen CTT (critical temperature treshold, nejvyšší teplota, při které dojde k reakci) pomocí TempTestu. Celkem 75 % pacientů (tj. 412 osob) mělo pozitivní provokační testy – ti byli součástí následující analýzy. Celkem 40 z dále analyzovaných nemocných trpělo současně spontánní kopřivkou; v této skupině byl významně nižší výskyt anafylaxe, proto byli z dalšího výzkumu vyřazeni. Po jejich vyloučení bylo zjištěno, že ColdA ze zkoumané skupiny trpělo 39 %.

ColdA byla v této studii definována jako akutní kopřivková reakce na kůži a/nebo sliznici a nejméně jeden z následujících příznaků: hypotenze, ztráta vědomí nebo jiné příznaky naznačující hypotenzi, dechové potíže, stridor či pískoty, gastrointestinální symptomy. Pacienti s ColdA měli obvykle delší trvání CU, kopřivkové projevy měli generalizovaně, často se u nich vyskytoval otok akrálních částí těla, angioedém, orofaryngeální či laryngeální symptomy a svědění ušních lalůčků. U nemocných s ColdA byly projevy kopřivky časté; typicky šlo o astma. Pacienti, u nichž se prokázala ColdA, měli obvykle velmi výrazné reakce na provokační testy.

Podle studie lze vyčlenit několik nezávislých rizikových faktorů pro ColdA. Jde o angioedém, orofaryngeální symptomy, svědění ušních lalůčků, astma a systémovou reakci na blanokřídlý hmyz. Za nezávislé rizikové faktory pro kardiovaskulární projevy anafylaxe byly dle této práce označeny všechny již uvedené kromě astmatu. K vyššímu riziku respiračních projevů predisponoval rozvoj kopřivky v dětském věku, orofaryngeální symptomy a svědivé ušní lalůčky.

Anafylaxe vyvolaná chladem je často léčena nedostatečně

Pacientům v riziku ColdA by měly být předepisovány AAI. Zjišťování popisovaných symptomů je vhodné zahájit například dotazem, zda je pacient schopen jíst zmrzlinu – pokud při pokusu o konzumaci takto chladné potraviny otéká hrdlo, je autoinjektor nutný. AAI jsou přitom u pacientů s ColdA předepisovány mnohem méně, než by bylo třeba. Ve studii COLD-CE celkem 145 pacientů s CU splňovalo širší definici ColdA, AAI byl však předepsán pouze 37 % z nich a jen 8 % z nich obdrželo léčbu adrenalinem. Podobné alarmující výsledky byly k vidění i u pacientů, kteří měli kardiovaskulární projevy ColdA, hypotenzi a/nebo ztrátu vědomí.

Jaká by měla být kritéria pro vydání AAI pacientům s CU? Jednoznačně by se s ním mělo počítat u nemocných s ColdA v anamnéze. AAI by dále měli obdržet pacienti, u nichž chlad vyvolává angioedém, symptomy v dutině ústní či v hrdle nebo svědění ušních lalůčků, a to i v případě, že ColdA ještě nezažili. Předpis AAI by měl být dále zvážen u nemocných s rozvojem CU v dětském věku, s generalizovanými projevy kopřivky a otoky akrálních částí končetiny a u nemocných s výraznou reakcí při stimulačních testech chladem.

Anafylaxe je poměrně častý fenomén vyžadující okamžitou reakci a léčbu. ColdA je léčena nedostatečně. Pacienti s chladovou kopřivkou, kteří jsou v riziku ColdA, musejí být včas rozpoznáni a vybaveni AAI, léčebným plánem a poučeni, jak mají AAI použít. Dále je vhodné zajistit dostupnost AAI na veřejných plážích. Mělo by být zváženo přidání ColdA do seznamu indikací pro předpis AAI.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na kongresu EADV 2023 v Berlíně přednesla:
Dr. Mojca Bizjak, PhD, Univerzitetna klinika za pljučne bolezni in alergijo Golnik, Ljubljana, Slovinsko