3 typy diet, které preferuje EASD pro diabetiky 2. typu

Z recentních dat Státního zdravotního ústavu (SZÚ) vyplývá, že 48 % obyvatel České republiky nesní ani jednu porci ovoce či zeleniny za den, že prevalence nadváhy nebo obezity činí odhadem 70 % a že strava je zodpovědná za 23 % nadbytečných úmrtí. Není proto náhoda, že je intervence v oblasti stravovacích návyků jedním z pilířů nefarmakologické léčby diabetu 2. typu (DM2). Jak by měla vypadat ideální „diabetická“ dieta podle dostupných odborných doporučení? Je podle guidelines EASD pro DM2 vhodná kontroverzní ketogenní strava a které 3 typy diet pro diabetiky 2. typu EASD preferuje?

Připomeňme, že náklady na léčbu obezity a jejích komplikací, včetně diabetu 2. typu, představují podle dat SZÚ 30 miliard korun ročně plus nezdravotní ztráty. Role výživy v terapii diabetiků 2. typu je tedy zásadní jak z hlediska snížení či udržení hmotnosti, tak zlepšení kompenzace onemocnění (glykemií) nebo dalších parametrů metabolického syndromu. U některých pacientů je rovněž správným ovlivněním životosprávy možné dosáhnout remise diabetu, respektive alespoň významné redukce farmakoterapie.

Co říkají americká doporučení?

Pokud se týká mezinárodních doporučení zabývajících se dietou v léčbě diabetu 2. typu, guidelines American Diabetes Association (ADA) jsou již od roku 2019 formulovány tak, že u diabetiků neexistuje žádné ideální procentuální zastoupení kalorií ze sacharidů, tuků a bílkovin a že makronutriční složení stravy by mělo být nastaveno individuálně, aby pacientovi vyhovovalo dlouhodobě. Akceptovatelná je přitom celá řada stravovacích způsobů, explicitně zmíněny jsou příklady vhodných režimů stravování s doloženými pozitivními účinky, jako jsou středomořská, nízkosacharidová, vegetariánská nebo rostlinná strava. Mezi klíčové společné zásady patří důraz na zastoupení neškrobové zeleniny, minimalizace přidaných cukrů, bílých obilovin či ultrazpracovaných potravin, a naopak výběr základních a minimálně zpracovaných potravin.

Doporučeními ADA se inspirovali také čeští autoři edukační publikace Vidličkou proti cukrovce (Jan Vyjídák, Hana Krejčí, Julie Zákostelecká), v níž mimo jiné popsali, jaké by mělo být správné složení vyvážené stravy s inspirací středomořské dietou, vegetariánskou a nízkosacharidovou stravou. Největší kontroverze tradičně vzbuzuje nízkosacharidová strava – v mírnější variantě obsahuje do 130 g sacharidů za den, ve variantě přísné (ketogenní) pod 50 g. Velmi nízkosacharidová, respektive ketogenní dieta je variantou spíše dočasnou, zaměřenou na dosažení terapeutických cílů, tj. redukce hmotnosti, výrazného zlepšení kompenzace nebo remise diabetu 2. typu. Ta je definována hodnotou glykovaného hemoglobinu (HbA1c) nižší než 48 mmol/mol po dobu alespoň 3 měsíců po vysazení antidiabetické medikace. Naproti tomu mírnější nízkosacharidová dieta je u diabetiků, kterým vyhovuje, udržitelná dlouhodobě. V udržovací fázi je kladen důraz i na zvýšení fyzické aktivity a celkově na zdravý životní styl.

Odlišný pohled Evropy na dietní doporučení

Nejnovější evropská doporučení European Association for the Study of Diabetes (EASD) z roku 2023, která připravila Diabetes and Nutrition Study Group (DNSG), však využití nízkosacharidové ani ketogenní diety nedoporučují, a to ani krátkodobě. Odůvodněním je, že o stravě s extrémně nízkým obsahem sacharidů nejsou k dispozici dostatečná evidence-based data ohledně přínosu v prevenci a léčbě diabetu 2. typu a že může být spojena s potenciálními bezpečnostními obavami.

Jednou ze zmíněných nevýhod ketogenní diety je možná asociace se zhoršením lipidogramu, zejména LDL-cholesterolu, dále riziko vzniku hypoglykemií, ketoacidózy a nedostatečného příjmu mikronutrientů. Zajímavé stanovisko k nízkosacharidovým a velmi nízkosacharidovým dietám přinesla v roce 2019 National Lipid Association Nutrition and Lifestyle Task Force, která upozorňuje, že mezi benefity tohoto typu stravování patří pokles inzulinemie, tím i snížení aktivace HMG-CoA reduktázy a syntézy cholesterolu.

Nicméně je pozorován i sekundární vliv, velmi individuální, na lipoproteinovou lipázu, LDL-receptor či PCSK9. U jedinců, kteří mají genetickou predispozici plus zvýšený příjem nasycených tuků, může při nízkosacharidové či ketogenní dietě dojít ke zvýšení LDL-cholesterolu. Nelze to však predikovat, a pokud má pacient zájem o tento typ stravování, je nutné provádět kontroly lipidogramu před zahájením diety i po něm. V každém případě je třeba myslet na to, že dieta s nízkým či velmi nízkým obsahem sacharidů má i své kontraindikace, jako jsou porucha trávení tuků, chronická pankreatitida, pankreatoprivní diabetes, závažná hyperlipidemie nebo vzácně vrozené poruchy metabolismu tuků, a vyžaduje úpravu farmakoterapie, ostatně jako jakákoli jiná přísnější redukční dieta. Jde zejména o redukci, respektive vysazení derivátů sulfonylurey, glinidů, redukci prandiálního inzulinu adekvátně k obsahu sacharidů nebo o přerušení terapie inhibitory SGLT2.

Doporučená dietní opatření dle EASD 2023

A co tedy říkají guidelines EASD 2023 k managementu dietních opatření u diabetiků 2. typu? S ohledem na prevenci tohoto onemocnění upozorňují s vysokou úrovní evidence, že lidé s nadváhou či obezitou mají cílit na ≥ 5% redukci hmotnosti kalorickou restrikcí a zvýšením fyzické aktivity. Doporučení mají být individuální a mají respektovat hodnoty, preference a socioekonomické zázemí pacienta.

V indukční fázi může být použita „total diet replacement“ nízkokalorickým režimem (800 kcal/den); vysokosacharidové ani nízkosacharidové („keto“) diety doporučeny nejsou z již zmíněného důvodu nedostatečné evidence. Remise diabetu u pacientů s obezitou lze přitom dosáhnout soustavným poklesem hmotnosti. Jak uvádějí evropské doporučené postupy, celkové množství sacharidů není třeba kontrolovat za předpokladu, že jsou dodržena doporučení pro příjem vlákniny, rafinovaných cukrů, tuků a proteinů. Vhodná je strava přirozeně bohatá na vlákninu (≥ 35 g vlákniny za den, tj. pět porcí ovoce nebo zeleniny) a s obsahem přidaných cukrů pod 10 % celkového kalorického příjmu.

Pokud jde o příjem tuků, evidence je nízká, nicméně tuky by měly pocházet dominantně z rostlinných zdrojů – ořechy, semena a neztužené netropické rostlinné oleje. Saturované tuky, respektive transmastné tuky by měly tvořit méně než 10 %, resp. 1 % celkového kalorického příjmu. Proteiny by pak měly zaujímat 10–20 % celkového kalorického příjmu, respektive 15–20 % u osob starších 65 let. Během krátkodobé redukční fáze může být příjem proteinů navýšen až na 23–32 %.

3 preferované diety dle EASD

Co se týká stravování u diabetu, vyšší míru evidence mají podle guidelines EASD minimálně průmyslově zpracované potraviny, zelenina a ovoce (v celkovém stavu, ne džusy, smoothie ano), luštěniny, ořechy a semena. Tři tradiční dietní režimy, které mohou zlepšovat kompenzaci diabetu a mohou vést ke kýžené redukci hmotnosti, představují středomořská, severská nebo vegetariánská strava. Všechny tři jsou založeny na celozrnných obilninách, zelenině, ovoci, ořeších, semenech a neztužených netropických rostlinných olejích, dále akcentují omezení masa (zejména červeného a průmyslově zpracovaného), slazených nápojů, sladkostí, rafinovaných potravin a soli. Vhodné je také podotknout, že na rozdíl od amerických guidelines je v těch evropských kladen malý důraz na zajištění nutriční péče o diabetiky.

Zůstává tedy otázkou, jak budou z hlediska dietních opatření pojata nová doporučení České diabetologické společnosti ČLS JEP (ta předchozí z roku 2012 nízkosacharidovou dietu nedoporučují) a zda se budou inspirovat evropskými, či americkými guidelines.

Redakčně zpracováno ze sdělení, která v listopadu 2023 na vzdělávací akci Kontroverze v diabetologii přednesli:
MUDr. Hana Krejčí, Ph.D., III. Interní klinika a Klinika gynekologie, porodnictví a neonatologie 1. LF UK a VFN v Praze
doc. MUDr. Jan Gojda, Ph.D., Interní klinika 3. LF UK a FN Královské Vinohrady