Rok 2023 v diabetologii – nové léky a technologie překračují hranice

Které pokroky ve farmakoterapii diabetu za poslední rok jsou podle Vás nejvýznamnější?

Myslím, že novinek je skutečně celá řada. V poslední době se skloňují hlavně dvě třídy antidiabetik, inhibitory SGLT2 a agonisté receptoru pro GLP-1. Význam těchto dvou lékových skupin v čase narůstá úměrně s tím, jak přibývají informace ze studií, které podporují jejich využívání v různých klinických situacích a u různých pacientských skupin. Rostoucí význam těchto léků se odráží i ve zlepšujícím se přístupu pacientů k této terapii.

Inhibitory SGLT2 jsou například nově od 1. prosince 2023 dostupné pro diabetiky s chronickým onemocněním ledvin. Konkrétně dapagliflozin je hrazen nemocným s odhadovanou glomerulární filtrací mezi 25–75 ml/min/1,73 m², a to i bez přítomnosti albuminurie.

Zároveň máme od 1. září letošního roku pro pacienty s chronickým onemocněním ledvin a diabetem hrazenou novou molekulu, finerenon, což je nesteroidní selektivní antagonista mineralokortikoidního receptoru, který by měl být používán jako přídavná léčba po inhibitorech ACE nebo sartanech a inhibitorech SGLT2. Ve studiích s finerenonem totiž bylo prokázáno, že u diabetiků s chronickou nefropatií zpomaluje progresi chronického onemocnění ledvin a snižuje riziko kardiovaskulárních příhod a hospitalizace pro srdeční selhání. Vzhledem k tomu, že diabetickým onemocněním ledvin podle odhadů v České republice trpí minimálně 10 % všech diabetiků, a i když se nám procentuálně výskyt nefropatie v diabetické populaci snižuje, počet diabetiků se naopak zvyšuje, takže absolutní počty pacientů s diabetickým onemocněním ledvin nám stále narůstají.

Pro diabetology jsou to významné novinky, protože doporučení pro tuto léčbu u diabetiků s chronickým onemocněním ledvin jsou jak v aktuálních nefrologických Guidelines Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO), tak v konsenzuálním stanovisku KDIGO a American Diabetes Association (ADA).

Kromě toho se mění také úhradové podmínky pro GLP-1 receptorové agonisty, kde máme u prvního přípravku, perorálního semaglutidu, schválenou úhradu pro pacienty s glykovaným hemoglobinem od 53 mmol/mol. Myslím, že to je také velmi dobrá zpráva pro naše pacienty, protože semaglutid je v současnosti nejúčinnější perorální antidiabetikum s celou řadou zajímavých neglykemických účinků. Nová úhrada se týká jen perorální formy semaglutidu, u injekční formy zatím všechna stávající omezení zůstávají, i když bychom rádi dosáhli toho, aby se podařilo i tyto podmínky změkčit a rozšířit na další skupiny pacientů.

Výsledky nejnovějších klinických studií přinášejí stále nová data o významných neglykemických účincích moderních antidiabetik ze skupiny inhibitorů SGLT2 a agonistů GLP-1. Nesnižuje to trochu význam tradičních skupin antidiabetik?

Může to tak vypadat, nicméně v této souvislosti bych chtěl zdůraznit, že metformin stále zůstává páteří antidiabetické terapie. Pro naprostou většinu diabetiků patří metformin mezi základní antidiabetika do kombinace a stejně tak tam u vybraných pacientů patří inzulin. Ten se nyní sice nemůže pochlubit žádnými novinkami v oblasti kardiovaskulární bezpečnosti či protektivity, nicméně není pochyb, že léčba inzulinem je nezbytná v případě, že má pacient závažnou inzulinovou deficienci. Dnes dokonce víme, že podskupina diabetiků s těžkým nedostatkem inzulinu (podle nové klasifikace – severe insulin-deficient diabetes; SIDD) má zvýšené riziko retinopatie a neuropatie a profituje z časné intenzifikace léčby.

Přesto jsme jistý vývoj zaznamenali i v oblasti inzulinoterapie, i když možná nevypadá tak bouřlivě. Dnešním trendem u diabetiků 2. typu léčených intenzifikovanou inzulinovou terapií je spíše deintenzifikace, kdy se doporučuje přechod na bazální inzulin v kombinaci s agonistou GLP-1. Také v případě, že je pacient s diabetem 2. typu léčen pouze bazálním inzulinem, se doporučuje zvážit přidání agonisty GLP-1, čímž se sníží dávka inzulinu a také glykemická variabilita a riziko hypoglykemie. Při indikaci inzulinoterapie u diabetiků 2. typu bychom měli obecně preferovat bazální inzuliny druhé generace, které mají nižší riziko hypoglykemie, větší předvídatelnost účinku a také větší flexibilitu dávkování ve srovnání se staršími bazálními inzulinovými analogy. Bazální inzuliny druhé generace preferujeme také z toho důvodu, že v České republice jsou dobře dostupné a pro pacienty představují jednoznačný přínos.

U diabetiků 1. typu, asi více než u pacientů s diabetem 2. typu, oceníme i nová krátkodobě působící inzulinová analoga s rychlým nástupem účinku, která nemocným umožní aplikaci inzulinu bezprostředně před jídlem, čímž se zkracuje pauza mezi podáním prandiálního inzulinu a jídlem, která mohla být dříve překážkou správné aplikace inzulinu. Navíc se ultrarychle působící inzulíny stále více uplatňují i v inzulínových pumpách se systémy pro automatické dávkocání inzulínu.

Vedle optimalizace glykemické kontroly by se měl diabetolog snažit ovlivňovat i všechny přítomné komorbidity a rizikové faktory pacienta. Jsou nějaké novinky v oblasti léčby dyslipidemií?

Žhavou novinkou v rámci léčby dyslipidemie je, že ambulantní diabetologové mohou od 1. prosince svým pacientům předepisovat inklisiran. Tato nejmodernější hypolipidemická léčba, jež inovativním mechanismem účinku cílí na ovlivnění proteinu PCSK9, je tak dostupná i pro diabetiky, zejména v sekundární prevenci, kteří užívají maximální tolerovanou dávku statinu, optimálně také ezetimibu, a nedosahují cílových hodnot LDL-cholesterolu. Jde o skutečně velmi účinnou léčbu, protože v klinických studiích terapie inklisiranem významně snižovala LDL-cholesterol, a to přibližně o 50 procent.

Inklisiran se podává subkutánně přímo v ordinaci, po iniciální dávce následuje další po třech měsících a dále již jen jednou za šest měsíců. Výhodou inklisiranu oproti monoklonálním protilátkám je to, že lék nemusí být skladován v lednici, postačí uchování při pokojové teplotě. Jeho úhrada bude probíhat v režimu ZULP.

S příchodem inklisiranu tak máme příležitost poskytovat ‚centrovou‘ hypolipidemickou léčbu přímo v našich ambulancích a věřím, že u indikovaných pacientů budeme tento lék využívat.

V poslední době se kromě kardioprotektivních a nefroprotektivních účinků moderních antidiabetik hodně diskutuje také o jejich vlivu na redukci hmotnosti. Na letošním kongresu EASD byly prezentovány výsledky metaanalýzy studií s tirzepatidem a nedávno byly publikovány velmi slibné výsledky studie s retatrutidem, trojitým agonistou receptoru pro GLP-1, inzulinotropní polypeptid závislý na glukóze a glukagon, který významně snižoval hmotnost u diabetiků i nediabetiků. Jak významné jsou tyto zprávy pro diabetology? 

Začnu trochu obecněji. Léky na bázi inkretinů či inhibitory SGLT2 v praxi používáme již přes 10 let, ale stále se objevují nové a nové zajímavé informace o mechanismech jejich působení na organismus. V současnosti se hodně diskutuje třeba o antiaterosklerotických účincích GLP-1 receptorových agonistů, které přímo interferují s procesem aterogeneze a stabilizace aterosklerotického plátu, tedy procesu, který předchází rozvoji kardiovaskulárních příhod. Tím pádem bychom dokázali antidiabetickou léčbou přímo ovlivňovat aterosklerotické procesy v cévách. Léčba inhibitory SGLT2 je zase spojena s ovlivněním hemodynamiky a kardioprotektivním a nefroprotektivním působením nad rámec antidiabetického účinku. Pozitivní účinky na kardiovaskulární systém, ale i ledviny byly prokázány také u agonistů GLP-1 a další renální studie s těmito léky stále probíhají.

S ovlivněním obezity pomocí léčby na bázi inkretinů se dostáváme i mimo diabetologii, protože redukce hmotnosti po podání agonistů GLP-1 či twinkretinů, a nejnověji i po retatrutidu, byla prokázána jak u obézních diabetiků, tak u nediabetické populace. Významné poklesy tělesné hmotnosti udržitelné i v delším časovém horizontu znamenají novou úroveň léčby obezity, jejíž principy se budou mezi diabetiky a nediabetiky stírat. Musíme jen vzít v úvahu, že pacienti s diabetem hubnou z různých důvodů vždy o něco méně než osoby bez diabetu.

A jak výrazné váhové úbytky se dají u nových léků očekávat?

Z klinických studií víme, že semaglutid, agonista GLP-1, i tirzepatid, což je duální agonista GLP-1 a GIP, jsou schopny dosáhnout váhových úbytků až 15 %, respektive 20 % tělesné hmotnosti. Další zmiňovaný lék, retatrutid, což je trojitý agonista receptorů pro GLP-1, GIP a glukagon, má ještě lepší výsledky. Po jeho podání došlo u obézních pacientů bez diabetu k redukci hmotnosti o bezmála 25 % a u diabetiků o 17 %, přestože šlo „jen“ o studii fáze II.

Rostoucí zájem o tuto problematiku dobře ilustruje i velké množství příspěvků, které se na letošním 83. kongresu Americké diabetologické asociace věnovaly léčbě obezity a které zabraly odhadem až polovinu odborného programu.

V souvislosti s obezitou se diskutuje také o tom, že je to významný rizikový faktor pro rozvoje diabetu 2. typu. Jaký praktický dopad by v tom případě mohl mít příchod léků s významnými antiobezitickými účinky do klinické praxe?

Dovedu si do budoucna představit mnohem širší využití inkretinové léčby nad rámec současných snah o snižování tělesné hmotnosti u obézních pacientů. Dost možná se blíží doba, kdy nám účinná antiobezitická léčba pomůže zastavit epidemii diabetu. Stejně jako se dnes snažíme preferovat antidiabetika s kardioprotektivními účinky ještě u pacientů, kteří kardiovaskulární onemocnění nemají, tak se možná jednou dostaneme do situace, že budeme preventivně léčit obezitu ještě předtím, než se pacient dostane do vyšších stadií nadváhy nebo obezity a rozvine diabetes.

Je však třeba dodat, že většina zmíněných molekul s významnými antiobezitickými účinky je k dispozici zatím pouze v zahraničí. V České republice je schválen k léčbě obezity pouze jediný agonista GLP-1 a tím je liraglutid s firemním názvem Saxenda. Byli bychom rádi, kdybychom v brzké době do naší klinické praxe získali i další, a doufám, že by k tomu mohlo dojít už příští rok.

Nová antidiabetika nabízejí mimořádné benefity z pohledu své účinnosti. Budou však v důsledku vysokých nákladů v klinické praxi vůbec dostupná?

Navzdory velkým nadějím a širokému potenciálu využití této moderní léčby se bavíme o něčem, co v současné době není ani ve většině vyspělých ekonomik ufinancovatelné. Jak tento potenciál v budoucnu naplníme, nedokážu v tuto chvíli říci. Byl bych rád, kdybychom ho využili, ale pokud bychom dneska měli léčit všechny obézní osoby v České republice, tak bychom na to potřebovali asi 70 miliard korun každý rok. Někdy v budoucnu k tomu nejspíš ale postupně bude muset dojít, protože se domnívám, že komplexní ekonomické ztráty vyplývající z neřešeného populačního problému obezity jsou vyšší.

Přesto na dalším zpřístupňování moderní antidiabetické terapie stále pracujeme a budeme rádi, když se úhradové podmínky budou rozšiřovat o další léky. V tuto chvíli se řeší, jestli obézní pacienti budou mít v brzké době přístup k alespoň částečné úhradě moderních antiobezitik. Z mého pohledu je však skvělé, že naši pacienti mají přístup k léčbě, která jim pomáhá udržovat dobrou kompenzaci diabetu a k tomu jim snižuje riziko aterosklerotických komplikací, rozvoje onemocnění ledvin či srdečního selhání a zároveň jim pomáhá hubnout.

Příchod nových farmakologických možností je jistě pro mnoho diabetiků velkou nadějí. Nehrozí však, že tím pacienti rezignují na dodržování základních principů racionální životosprávy a pohybové aktivity v domnění, že za ně vše vyřeší nová, „zázračná“ pilulka?

Na racionální životosprávu a zdravý životní styl, což jsou stále základy nefarmakologické léčby diabetu, rozhodně nesmíme rezignovat a tato oblast má stále naši podporu. V rámci České diabetologické společnosti ČLS JEP jsme vydali doporučení pro management fyzické aktivity u diabetiků, která je zdůrazňována i u pacientů, kteří již mají nějaké kardiovaskulární onemocnění nebo srdeční selhání či onemocnění ledvin. Všichni tito nemocní by měli vykonávat nějaký druh fyzické aktivity, i když s přizpůsobenou intenzitou a frekvencí zátěže. K tomu by zároveň měli dbát i na úpravu životosprávy.

Diabetologické ambulance mají možnost v tomto ohledu spolupracovat s nutričními terapeuty v rámci pilotního programu tzv. rozšířených diabetologických ambulancí. Zvyšuje se tak šance, že pacientům, kteří jsou ochotni spolupracovat, budeme schopni poskytnout pomoc a odborné vedení založené na principech častého kontaktu se zdravotnickým týmem. Jsem rád, že se nám tento program podařilo po dvou letech dotáhnout do praxe, i když na něm ještě budeme muset hodně pracovat.

Indikace moderních antidiabetik se postupně rozšiřují i na další odbornosti – kardiology, internisty či nefrology. Nevzniká tím problém, který ze specialistů má pacientovi daný lék předepsat, pokud má více komorbidit? Nezvýší se tím pacientská „turistika“, kdy ostatní specialisté odesílají diabetiky s onemocněním ledvin či srdečním selháním k diabetologovi, aby mu předepsal inhibitory SGLT2 nebo agonisty GLP-1 z diabetologické indikace?

To se samozřejmě už děje a netýká se to pouze preskripce antidiabetik. I když máme k dispozici mezioborové stanovisko, které popisuje, jak by spolupráce měla být v ideálním případě nastavena, vždy je třeba, aby na lokální úrovni spolu jednotliví specialisté komunikovali a nastavili si spolupráci podle regionálních možností a dostupnosti dané péče. Obecně se však doporučuje tyto léky podávat co nejdříve. Pokud je pacient hospitalizován se srdečním selháním, měla by být terapie základními třídami léků pro srdeční selhání, včetně inhibitorů SGLT2, zahájena ještě při pobytu v nemocnici a následně do šesti týdnů má být ukončena její titrace.

Jsem moc rád, že zapojení diabetologů do programu VZP PLUS – DIABETES aktuálně mírní obavy z případné penalizace od zdravotní pojišťovny v situacích, kdy diabetolog překročí preskripční limity i proto, že při předepisování zohledňuje pacientovy komorbidity a indikuje moderní antidiabetika s pleiotropními účinky.

Jestliže chceme léčit moderně a jak plátci, tak regulátoři se tváří, že ano, tak je potřeba vytvořit podmínky, které budou preskripci této léčby podporovat. Má-li tato terapie přinášet benefity v podobě sníženého rizika „drahých“ komplikací, musíme ji používat i za cenu, že nyní plátci utratí za léčbu více prostředků, aby mohli v budoucnu realizovat úspory v důsledku sníženého výskytu komplikací. 

Doteď jsme hodně mluvili o farmakologických novinkách. Na jaké významné technologické inovace se kolegové mohou těšit?

U pacientů s diabetem 1. typu budeme mít možnost předepisovat dva nové typy glukózových senzorů. Senzor Dexcom G7 už je možné v současnosti předepisovat a do klinické praxe se chystá ještě senzor Simplera (od výrobce Medronic), který je podobně jako Dexcom G7 menší než dosud používané senzory a obsahuje již zabudovaný jednorázový vysílač a baterii. Příchod nových senzorů by měl dále přispět k tomu, aby selfmonitoring byl pro pacienty ještě jednodušší a pohodlnější. 

Technologické novinky se samozřejmě nevyhýbají ani pacientům s diabetem 2. typu. My v tuto chvíli míříme zejména na ty, kteří jsou léčeni intenzifikovaným inzulinovým režimem. Máme pro tyto pacienty příslib úhrady jak od svazových pojišťoven, tak od Všeobecné zdravotní pojišťovny a nyní se už jen dojednávají přesné podmínky úhrady. Věřím, že příští rok přinese v tomto ohledu pozitivní zprávy, i když předem nelze nic konkrétního predikovat.

Určitě ale budeme mít pacienty, kteří senzory budou potřebovat a kteří je zároveň ocení. Také předpokládám, že poptávka po technologiích ze strany pacientů, nejen s diabetem 1. typu, se bude dále zvyšovat a hrozí, že lékař, který jim nebude ochoten nebo schopen vyhovět, může do budoucna o tyto diabetiky přicházet.

Blíží se konec roku, jak byste jej z pozice předsedy České diabetologické společnosti hodnotil?

Jsem rám, že stojím v čele odborné společnosti, která má výborné výsledky a že kolegové hodně přemýšlejí nad tím, jak nejmodernější poznatky a nové technologie využívat ve své každodenní praxi. Je pro mě také povzbuzující, že zájem o diabetologii jako obor stále trvá, i když je tady ještě velký prostor pro to, jak ji dále rozvíjet.

A protože se blíží doba Vánoc a konce roku, sluší se uplynulý rok trochu zhodnotit. Navzdory celé řadě negativních jevů, které vidíme ve společnosti, si myslím, že je důležité si zachovávat optimismus. Já jsem optimistický minimálně z pohledu nejbližšího výhledu na vývoj našeho oboru. Česká diabetologie má co nabízet a chtěl bych poděkovat všem kolegům za to, že pacientům s diabetem poskytují kvalitní péči a chrání je tak před komplikacemi, prodlužují jim život a zvyšují jeho kvalitu.

Přeji všem hodně síly a energie a hlavně, abychom vnímali to pozitivní, co se kolem nás děje.

Tomáš Novotný