Diabetes a urologicko-sexuologické konsekvence

Je třeba mít na paměti, že u diabetiků jsou alterovány imunitní mechanismy, jež mohou vést k častějším zánětům močových cest a jejich specifickým manifestacím. Stejně tak moderní antidiabetická léčba může být spojena se vznikem močových infekcí, zejména ascendentních, které však mohou být oligosymptomatické. Znamená to, že u velké části pacientů s diabetem může dojít k poměrně zásadní infekci bez výrazných symptomů, nicméně jedním z příznaků mohou být hyperglykemie, které mohou být projevem mnohdy komplikovaných pyelonefritid. Otázkou také je, zda a jak řešit asymptomatické bakteriurie, především u špatně kompenzovaných diabetiků.

Predispozice k infekcím genitálu a močových cest

Ukazuje se, že predispozice k infekcím genitálu a močových cest u jedinců s diabetem 2. typu vyplývá z několika faktorů – glykosurie, adherence bakterií na urotel a imunitní dysfunkce. Větší tendence k vývoji těchto nákaz může být také u pacientů léčených inhibitory SGLT2 (Geerlings S et al., Diabetes Res Clin Pract 2014). Špatně kompenzovaný diabetes je pak vysoce rizikovým faktorem pro rozvoj Fournierovy gangrény, vzácného, ale mnohdy fulminantně probíhajícího, život ohrožujícího a devastujícího onemocnění. Jde o polymikrobiální infekci, primárně mužského genitálu, vedoucí k fasciitidě a gangréně měkkých tkání šourku, penisu, popřípadě perinea a perineální oblasti.

Diabetická cystopatie může probíhat i skrytě

Pacienti s diabetem se mohou dále potýkat s diabetickou neuropatií v oblasti močových cest. Polyneuropatie postihuje somatické i autonomní nervy, z čehož pramení diabetická cystopatie, která se vyskytuje asi u čtvrtiny diabetiků 2. typu a poloviny diabetiků 1. typu. Svou roli, poměrně zásadní, sehrává i dysfunkce urotelu. Při diabetické neuropatii dochází ke ztrátě senzitivity močového měchýře s narůstající kapacitou, a to bez přítomnosti subvezikální obstrukce či léze eferentní části dolního motoneuronu. V průběhu času může dojít také k myogennímu poškození, popřípadě k úplnému selhání detruzoru. Vzhledem k hyposenzitivitě měchýře mohou často i závažné komplikace probíhat skrytě, aniž by si jich nemocný všiml. Jde mimo jiné o významné postmikční reziduum, inkontinenci moči z přetékání, recidivující infekce dolních cest močových, vezikoureterální reflux či o cystolitiázu.

Z hlediska terapie diabetické cystopatie je vhodné zajistit optimální kompenzaci diabetu, častější kontroly moči a popřípadě podat antibiotickou terapii symptomatickým pacientům nebo pacientům s asymptomatickou bakteriurií. Zároveň je možné zvážit mikční trénink, podání některých léků k ovlivnění dysfunkce měchýře a v případě nutnosti rovněž intermitentní (auto)katetrizaci. Důležitým aspektem je, aby léčba uroinfekce a poruch mikce byla co nejméně zatěžující a byl zvolena či upravována podle aktuálního zdravotního stavu diabetika.

Další komplikací diabetu může být urolitiáza. Obvykle jde o kalciumoxalátové kameny, jejichž zvýšená tvorba bývá hlavně u pacientů s metabolickým syndromem. Při obstrukci může mít infekce močových cest u diabetiků horší průběh.

Choulostivé téma, o němž diabetici moc nemluví

Citlivým tématem, se kterým se diabetici svým diabetologům spíše nesvěřují, jsou pak sexuální dysfunkce – erektilní dysfunkce, ejakulatorní a orgastické dysfunkce, hypogonadismus, plastická indurace penisu, pánevní bolestivý syndrom, infertilita nebo fimóza.

Erektilní dysfunkce může ovlivnit psychosociální zdraví a mít významný dopad na kvalitu života nemocných i jejich partnerek či partnerů. Při léčbě je nutné se primárně zaměřit na kauzální příčiny, pokud se je podaří identifikovat. U diabetiků mají velký vliv na výsledný stav erekce komorbidity a makrovaskulární i mikrovaskulární komplikace související s diabetem.

Mezi hlavní komorbidity vedoucí k erektilní dysfunkci patří hypogonadismus, metabolický syndrom (obezita, hypertenze, dyslipidemie), obstrukční spánková apnoe a deprese.

Symptomatická léčba erektilní dysfunkce

Pokud se týká symptomatické terapie, první volbu představují tablety, tedy inhibitory fosfodiesterázy 5, dále podtlakové erektory, psychoterapie, rázová vlna na oblast penisu nebo topická aplikace prostaglandinů E1 do močové trubice. Léčbou druhé, respektive třetí volby jsou vazodilatancia (aplikovaná do topořivého tělesa), respektive penilní implantáty. Jejich použití je vhodné u pacientů, u nichž selhává nebo není vyhovující tabletová, lokální či injekční léčba. Pacienta je třeba informovat, že jde pouze o mechanickou náhradu erekce a že implantát neovlivňuje libido, ejakulaci, orgasmus ani primární psychickou poruchu erekce. Penilní implantáty mohou být semirigidní nebo inflatabilní a lze je začít používat za čtyři až šest týdnů od výkonu.

Plastickou induraci penisu řeší chirurg

Poměrně velká skupina diabetiků pak přichází s plastickou indurací penisu (morbus Peyronie), tedy se získaným onemocněním pojivové tkáně, jež postihuje obaly topořivých těles. Důsledkem je tvorba fibrózních plaků s následným zakřivením penisu, které významně omezuje sexuální život pacientů. V České republice bohužel neexistuje specifická léčba tohoto onemocnění. Jednou z možností je chirurgický výkon s použitím moderních materiálů.

Jak léčit syndrom nedostatku testosteronu?

Velkou kapitolou je léčba syndromu nedostatku testosteronu (TDS – testosterone deficiency syndrome), který se diabetiků týká stále častěji. Rizikovými faktory jsou kromě chronického onemocnění taktéž věk, obezita, metabolický syndrom a hemochromatóza. Cílem hormonální substituční terapie androgeny je zlepšení symptomů, nastavení a udržení stabilních fyziologických koncentrací celkového i biologicky dostupného testosteronu a jeho hlavních metabolitů (dihydrotestosteronu a estradiolu), a to s minimem nežádoucích účinků. Kontraindikací je lokálně pokročilý nebo metastatický tumor prostaty, karcinom prsu u mužů, plánování početí, hematokrit > 0,54 a těžké chronické srdeční selhání. V České republice není k dispozici perorální léčba, ale pouze forma injekční a transdermální ve formě gelů.

Nezapomínat se aktivně ptát

Diabetologové by se tedy měli aktivně ptát svých pacientů, zda se nepotýkají s urologickými či sexuálními obtížemi. V případě potřeby by je měli odeslat ke specialistovi (urologovi, sexuologovi či andrologovi), který je s nimi bude řešit.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které v dubnu 2023 na 59. diabetologických dnech v Luhačovicích přednesl:
MUDr. Libor Zámečník, Ph.D., FEBU, FCSM, MBA
Urologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze