Aktuální pohledy na léčbu inzulinem u diabetiků 2. typu

V současnosti jsou pro pacienty s diabetem 2. typu, kteří vyžadují aplikaci inzulinu, k dispozici různá schémata léčby. Zdá se přitom, že v moderní diabetologii se oproti intenzifikovaným inzulinovým režimům nebo premixovaným inzulinům stále více prosazuje podávání bazálních inzulinových analog samostatně, popřípadě v kombinaci s agonisty receptorů GLP‑1 či inhibitory SGLT2. Díky tomu lze totiž dosáhnout nejen příznivého vlivu na kontrolu glykemie, ale také velmi nízkého rizika vzniku hypoglykemických příhod a nežádoucího zvýšení hmotnosti.

Intenzifikace pomocí režimu bazál–bolus

Co se týká intenzifikovaných inzulinových režimů u pacientů s diabetem 2. typu, obdobně jako u diabetiků 1. typu je možné použít terapii inzulinovou pumpou. V případě potřeby však bývá spíše indikován režim bazál–bolus (z hlediska managementu léčby pro nemocného jednodušší), který pokrývá jak bazální, tak postprandiální potřebu inzulinu. V tomto schématu by měla být využívána zejména moderní bazální inzulinová analoga, která mají vyrovnaný profil, a bolusové dávky krátce působícího inzulinu. Starší dlouhodobě působící bazální inzulinová analoga nebo inzuliny NPH nejsou schopny udržet stabilní 24hodinovou koncentraci a jsou spojeny s vyšším rizikem vzniku hypoglykemií, především v pozdních postprandiálních periodách, a také s nárůstem hmotnosti. Proto je v režimu bazál–bolus zřejmý posun k novým generacím bazálních inzulinových analog, jako jsou inzulin glargin 300 j./ml nebo inzulin degludek (jejich účinek má být co nejdelší), a rovněž k modernějším rychle působícím inzulinům (jejich účinek má být naopak co nejkratší).

U premixovaných inzulinů pozor na riziko hypoglykemie

Další možnost inzulinoterapie u diabetiků 2. typu, která je právě v ČR docela oblíbená a hojně využívaná, představuje podávání premixovaných režimů obsahujících různé kombinace krátkodobě a dlouhodobě působícího inzulinu (humánní inzulin a inzulin NPH, inzulin lispro a inzulin NPH aj.).

Ukazuje se však, že premixované inzuliny pacientům zase tak velký komfort nepřinášejí, navíc jsou poměrně rizikové. Vyplývá to například ze starší práce autorů Bellido V et al. (Diabetes Care 2015), do které bylo zařazeno 94 hospitalizovaných diabetiků 2. typu. Randomizováni byli k léčbě v režimu bazál–bolus (inzulin glargin a inzulin glulisin), nebo pomocí premixovaných inzulinů (30 % humánní inzulin a 70 % inzulin NPH), přičemž terapii dokončilo 33, respektive 39 nemocných. Už na základě dat z první interim analýzy byla studie předčasně ukončena, a to vzhledem ke zvýšenému výskytu hypoglykemických příhod o více než 50 % u diabetiků ve skupině s premixovanými inzuliny. Dohromady 64 % pacientů léčených tímto režimem zažilo minimálně jednu takovou epizodu ve srovnání s 24 % ve skupině bazál–bolus (p < 0,001), celkem bylo zaznamenáno 65 vs. 20 hypoglykemií. Naopak z hlediska kompenzace diabetu nebyl mezi léčebnými rameny zaznamenán žádný statisticky signifikantní rozdíl – cílových hodnot glykemie před jídlem (80–180 mg/dl) dosáhlo v obou režimech zhruba 55 % jedinců. Obě skupiny se nelišily ani v délce hospitalizace nebo mortalitě.

Benefity kombinace bazálního inzulinu a neinzulinového antidiabetika

Již před osmi lety publikoval Meneghini LF (Am J Med 2013) přehledový článek, ve kterém detailně hodnotil různá schémata inzulinoterapie u pacientů s diabetem 2. typu, a mimo jiné už tehdy upozornil na fakt, že po úvodní léčbě metforminem je možné do kombinace s bazálními inzulinovými analogy přidat moderní neinzulinová antidiabetika, popřípadě je indikovat samostatně. Ukazuje se totiž, že tento přístup je spojen s výrazně nižším rizikem hypoglykemií a nárůstem hmotnosti, avšak se zachováním stejně příznivého glykemického efektu jako u intenzifikovaného inzulinového režimu, jak potvrdily i recentní studie.

V současnosti by tedy mělo být u diabetiků 2. typu vyžadujících léčbu inzulinem preferováno, je-li to možné, podávání bazálních inzulinů poslední generace, a pokud je to nutné, přidání agonistů receptorů GLP‑1 nebo inhibitorů SGLT2.

Co říkají guidelines ADA 2021?

Nejnovější pohled na farmakologický přístup k pacientům s diabetem 2. typu nabízejí aktuálně vydaná doporučení American Diabetes Association (Standards of Medical Care in Diabetes), která byla zveřejněna v časopisu Diabetes Care v roce 2021. Algoritmus léčby je přitom založen na tom, zda je u diabetika přítomna některá z významných komorbidit, jako je aterosklerotické kardiovaskulární onemocnění, srdeční selhání nebo chronické onemocnění ledvin, kdy jsou upřednostňovány inhibitory SGLT2 či agonisté receptorů GLP‑1. Pokud uvedené komorbidity přítomny nejsou, pak se terapie odvíjí mimo jiné od naléhavé potřeby minimalizovat výskyt hypoglykemií nebo redukovat přibývání na hmotnosti. Kromě moderních neinzulinových antidiabetik lze v tomto případě využít do kombinace právě i bazální inzulinová analoga.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na webináři vysílaném na www.diabetologove.online přednesl:
prof. MUDr. Martin Prázný, CSc., Ph.D.
III. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN v Praze