Co Vám funguje nejlépe při selhání léčby agonisty GLP-1?

Jakou strategii volíte nejraději při intenzifikaci léčby po selhání terapie agonisty GLP-1 a proč?

Léčba GLP-1 receptorovými agonisty představuje moderní léčebný postup, který nejčastěji využívám jako léčbu druhé volby po selhání monoterapie metforminem v kombinaci s režimovými opatřeními v základní úhradě. Jde současně o postup léčby, na který se sami pacienti velmi často ptají. GLP-1 receptoroví agonisté splňují požadavky na moderní léčbu nejen pro svoji bezpečnou kompenzaci diabetu, ale i dalšími efekty, jako je váhová redukce, kardioprotektivita a nefroprotektivita.

U některých pacientů však nedosahujeme ani při uvedené dvojkombinaci léčby ideální metabolické kompenzace. Jsou to nejčastěji obézní pacienti s výraznou inzulinovou rezistencí. Zde je především na místě opakovaná reedukace dietních a pohybových návyků. Snažím se pacienty motivovat, aby svůj boj s cukrovkou zvládali.

Pokud se nedaří, musíme přistoupit k další intenzifikaci léčby. Rozhodnutí o rychlosti přistoupení k tomuto kroku závisí na stupni dekompenzace pacienta a jeho potenciálu stav zlepšit.

V dalším kroku můžeme použít pioglitazon nebo bazální inzulin. U pioglitazonu je třeba počítat s pomalejším nástupem účinku, poměrně často po jeho podání dochází k manifestaci latentní kardiální insuficience. Bazální inzulin používám ve fixní i volné kombinaci. Fixní kombinace je jednodušší, je preferována staršími pacienty a dále je vhodná pro ty, kteří potřebují k dosažení dobré metabolické kompenzace vyšší dávku inzulinu. Naopak u pacientů s menší spotřebou bazálního inzulinu či s pozitivní kardiovaskulární anamnézou volím spíše kombinaci volnou pro možnost aplikace plné dávky GLP-1 receptorového agonisty. Je třeba individuální přístup a řešení pro každého pacienta.

Jakou strategii volíte nejraději při intenzifikaci léčby po selhání terapie agonisty GLP-1 a proč?

V současné době máme pro naše pacienty připravenu širokou paletu antidiabetické terapie. Jednou z možností je i léčba pomocí GLP-1 receptorových agonistů. Tato léčba je velmi účinná a efektivní nejen co do ovlivnění glukózového metabolismu, ale ovlivňuje i další systémy. O to více je škoda a k zamyšlení, proč u našich pacientů dochází k selhání takto účinné a efektivní terapie.

Při rozborech případů našich pacientů, u kterých došlo k selhání, jsme narazili na určité opakující se vzorce. Mezi typické vzorce patří nedodržování dietních a režimových opatření, zapomínání užívání tablet či aplikace injekcí, nedodržení doporučení před aplikací a během aplikace léčiva a v neposlední řadě je pak potřeba i pomýšlet na problém v podobě dalšího přidruženého onemocnění, progrese jiného chronického onemocnění nebo problém na úrovni socioekonomické či psychické problémy, starosti.

Jakmile dojde k selhání léčby GLP-1 receptorovými agonisty, dochází k bodu zlomu a nastavení našich pacientů na konvenční či intenzifikovaný inzulinový režim. Tento bod zlomu by měl nastat po 6 měsících, pokud nedojde ke zlepšení kompenzace diabetu, avšak pacienti již mnohdy tuší, k čemu se schyluje a proč se chystá změna. Část z nich příčiny neúčinnosti – pokud jsou odstranitelné – odstraní a opět se začnou chvíli snažit. Na tuto skupinu platí zmínit čas 4 dávek inzulinu a měření glykemií denně, na podskupinu těchto pacientů funguje reedukace o dietě a režimu. Část z nich však nemá svou dekompenzaci jak ovlivnit a pak se bez diskusí přistoupí k inzulinoterapii.

Jakou strategii volíte nejraději při intenzifikaci léčby po selhání terapie agonisty GLP-1 a proč?

Léčbu pomocí GLP-1RA využívám ve své ambulanci velmi ráda a čím dál tím častěji. Limitem v indikaci této účinné terapie jsou pro mě kritéria zdravotních pojišťoven, i když ta se (což velmi oceňuji) v posledních měsících také zmírnila ve prospěch pacientů a můžeme tuto léčbu využít již u pacientů s glykovaným hemoglobinem nad 53 mmol/mol. Přestože mám u některých pacientů kritéria k zahájení terapie GLP-1RA splněna, ne všichni pacienti tuto léčbu akceptují. Není málo těch, kteří preferují zavedenou antidiabetickou terapii neměnit, obávají se možných nežádoucích účinků anebo neakceptují formu podání GLP-1RA – ať už nejsou ochotni si aplikovat 1× týdně injekci semaglutidu či dulaglutidu anebo užívat p.o. semaglutid ráno odděleně od ostatní medikace a riskovat nevolnosti. U mladších pacientů se snažím tyto obavy rozptýlit, u starších polymorbidních pacientů s polypragmazií již na tak těsné kontrole diabetu a využití GLP-1RA netrvám. Přece jen u těchto pacientů nebývá vždy redukce hmotnosti žádoucí a také jim nechci přidávat další lék, který jim může způsobit nechutenství.

Selhání terapie na GLP-1RA vidím ve své praxi dvojí. Buď léčba GLP-1RA nefunguje od začátku (non-respondéři, první skupina), anebo dojde k selhání terapie po nějaké době jejího užívání (druhá skupina pacientů). První skupina je popsána i ve studiích s GLP-1RA, kde zkrátka u části pacientů GLP-1RA od začátku efekt nemá a tím pádem nemá smysl v terapii pokračovat. Těmto pacientům většinou nabídnu jako alternativu gliflozin, tedy inhibitor SGLT2. Pokud je kontraindikován či nesnášen, pak přistupuji většinou k léčbě gliptinem anebo (při potřebě těsnější kompenzace) k přidání bazálního inzulinu. Pokud však GLP-1RA fungoval a pacientovi tato léčba vyhovovala (tedy druhá skupina), snažím se ji ponechat, i když časem dochází ke zhoršení kompenzace diabetu. Považuji to za přirozený vývoj onemocnění a pacientovi pak přidávám do kombinace další antidiabetika. Volba je různá, podle komorbidit a požadavku na těsnost kompenzace. Nejraději přidávám gliflozin, ale to lze (dle omezení zdravotních pojišťoven) jen u interní, kardiologické či nefrologické indikace. Pokud tuto kombinaci mohu pacientovi podat, je velmi účinná a také vede k maximální (v současné době dosažitelné) kardio- a nefroprotekci. Pokud gliflozin do kombinace dát nemohu, přidávám pioglitazon anebo bazální inzulin.

Jakou strategii volíte nejraději při intenzifikaci léčby po selhání terapie agonisty GLP-1 a proč?

Agonisté GLP-1 receptorů patří mezi velmi účinnou antidiabetickou medikaci, se spoustou přídavných benefitů pro pacienty. Kromě primární kompenzace diabetu snižujeme kardiovaskulární riziko, ovlivníme dyslipidemii, hypertenzi a v optimálním případě dosáhneme redukce hmotnosti. I přes statisticky vysokou účinnost se najdou případy, kdy tato léčba selhává, a to zejména u pacientů naprosto nedodržujících dietní opatření a s nulovou motivací se svou nemocí něco sám udělat. Takoví pacienti sice bez problémů splní úhradová kritéria, ale nedokážeme-li je donutit ani k minimální změně režimu, naděje na úspěch klesá. Jde zejména o pacienty, kteří nezvládnou snížit porce jídla. Požitek z příjmu potravy je natolik důležitý, že spíše psychicky netolerují úvodní nechutenství, jelikož jim sebereme jedinou věc, ze které mají radost. Jiní dokáží symptomy přejíst, a i přesto tuto terapii dále nabírají na váze. Naštěstí procentuální zastoupení není velké.

Naopak dobrou zkušenost máme s motivovanými pacienty, kdy i pokud nesplní kritéria zvýšené úhrady, jsou schopni daný lék doplatit a poté se již k doprovodným opatřením staví podstatně jinak, než pokud mají vše plně hrazené pojišťovnou.

Obecně se domnívám, že právě v terapii obezity je určitá míra doplatků pro pacienta motivační, protože systém „vše zadarmo“ očividně k žádné velké motivaci nevede. Průměrné BMI pacientů se alespoň v naší ambulanci stále zvyšuje. A naše nároky naopak snižují. Nereálně neusilujeme o normostenické pacienty, ale alespoň pacienty s nadváhou, či s redukcí obezity vyššího stupně. Do ordinace tak stále častěji přichází pacient, který na svém životním stylu nehodlá nic změnit a raději nás zahltí mnoha důvody, proč to nejde, než aby hledal složitější cestu, jak by to šlo. Po nás pouze požaduje, bez většího zdržování pro něj zbytečnou edukací o nutnosti změny režimových opatření, vypsat pokud možno nejmodernější medikaci.

K intenzifikaci terapie s oblibou využívám také glifloziny pro svou jednoduchost, bezpečnost a rozšiřující se indikace přes kardiální až po nefrologickou. Nicméně výběr je individuální, liší se pacient od pacienta, se zohledněním komorbidit, laboratorních nálezů a polypragmazie. Kde ani jedno nefunguje, navádíme pacienty na bazální inzuliny 2. generace. Přes počáteční obavy z aplikace po krátké edukaci nakonec všichni naši pacienti zvládnou titraci ambulantně. K zjednodušení a ušetření našeho i pacientova času k tomu s oblibou využíváme e-mailovou či telefonickou konzultaci.

Jakou strategii volíte nejraději při intenzifikaci léčby po selhání terapie agonisty GLP-1 a proč?

V každodenní praxi interní a diabetologické ambulance řeším komplikace obezity. Dle statistik patří česká populace mezi nejobéznější populace na světě. Bohužel je obezita našimi nemocnými vnímána jen jako kosmetický problém, a proto doporučovaná dieta a pohybová aktivita nejsou příliš akceptovány. Většímu využití medikamentózní terapie obezity u většiny nemocných brání vysoká cena a k bariatrické chirurgii přemluvím jen minimum nemocných. Spojení obezity a kardiovaskulárních komplikací, jako jsou ICHS, srdeční selhání i pandemie fibrilace síní, je pacienty bagatelizováno.

Proto jsem po uvedení GLP-1 agonistů na český trh konečně měla lék, který skutečně pomůže zvrátit osud nemocných diabetiků. Glifloziny prodlužují život pacientům se srdečním a renálním selháním, ale v rámci kompenzace diabetu a redukce hmotnosti nemají tak významný efekt, snad nejúčinnější se mi jeví Invokana v dávce 300 mg denně.

Edukovaný a vzdělaný obézní diabetik s kardiovaskulárními komplikacemi a nízkými hodnotami HbA1c často pochopí, že léčba GLP-1 agonisty v režimu samoplátce nejenže zlepší kompenzaci jeho diabetu, ale vede k poklesu hmotnosti, zlepšení kompenzace hypertenze, poklesu lipidů a změnám obvodu pasu. Z echokardiografie se navíc dotyčný vrací s nálezem, v němž kardiolog konstatuje pokles hypertrofie levé komory a zmenšení dilatace levé síně. Takový diabetik je spokojený a akceptuje celoživotní terapii.

Nejvíce případů selhání léčby pozoruji u nemocných se zvýšenou úhradou GLP-1. Rozdíl v účinnosti mezi semaglutidem a dulaglutidem příliš nevidím.

Po 2–3 letech terapie občas klesá motivace pacientů k režimové léčbě, narůstá HbA1c. V takové situaci přidávám bazální inzulin, důležitá je také reedukace.

Pokud pacient nespolupracuje, je převeden i na intenzifikovaný inzulinový režim, avšak aplikace inzulinu 4× denně je hodně obtěžující. Umožní-li to stav pacienta, tak mnohdy opět režim deintenzifikujeme s tím, že přidáváme perorální semaglutid a redukujeme dávku inzulinu. Léčebné strategie měním po 3–6 měsících. Antiaterogenní efekt GLP-1 agonistů, včetně perorálního semaglutidu, je možné použít i ve vyšším věku, dávku mohu titrovat s ohledem na věk a toleranci pacienta.

V poslední době mne nejvíce zaujaly studie o cévních onemocněních mozku, recidivujících CMP a prevenci těchto příhod pomocí GLP-1 agonistů. Z jejich výsledků vyplývá, že GLP-1 agonisté snižují riziko hospitalizací, recidiv CMP, brání rozvoji demence a výrazně zlepšují prognózu nemocných. Myslím si, že regionální semináře s neurology jsou velmi důležité a osobně oceňuji spolupráci s Neurologickou klinikou FN Olomouc.

V rámci reedukace by pacienti také měli dostat informaci, že kromě uspokojivé kompenzace diabetu má na jejich prognózu vliv také korekce případné hypertenze, dyslipidemie a ovlivňování dalších rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění.