Existuje recept na dlouhodobou remisi diabetu 2. typu?

Podstatnou roli při vzniku a rozvoji DM2 a dysfunkce beta-buněk pankreatu sehrává inzulinová rezistence (IR). Regulace IR v organismu je však u zdravých osob fyziologickým prostředkem k dosažení optimální distribuce glukózy do různých tkání v závislosti na jejich potřebě v různých situacích. Organismus řídí tuto redistribuci glukózy právě pomocí selektivního zvýšení IR nebo inzulinové senzitivity. Při dlouhodobě vysoké nabídce jak plazmatické glukózy, tak volných mastných kyselin u diabetiků 2. typu, nereagujících na vysoké dávky inzulinu, chrání IR tkáně před glukolipotoxicitou. Podle autorů práce zveřejněné v roce 2015 v časopise Diabetes tak IR může působit na některé tkáně protektivně a iatrogenní zásah s podáváním vysokých dávek inzulinu může paradoxně tuto bariéru prolomit a vyvolat jaterní steatózu, diabetickou kardiomyopatii nebo slabost kosterního svalstva. Naopak snížení nabídky glukózy a volných mastných kyselin vede ke snížení IR a tím by mohlo vést i k potenciální remisi diabetu.

Výzkumníci z britského Newcastlu začali experimentálně ověřovat hypotézu, podle které by snížením steatózy jater a také pankreatu mohlo dojít k poklesu IR s pozitivním vlivem na DM2. Zprvu v malé kohortě diabetiků (n = 8) zavedli nízkokalorickou tekutou dietu (VLCD – very low calory diet). V tomto experimentu, publikovaném v časopise Diabetology v roce 2011, došlo u pacientů po týdnu hladovění k snížení objemu tuku v játrech o jednu třetinu, normalizovala se glykemie na lačno a snížila plazmatická koncentrace inzulinu. Po 4 týdnech již bylo patrné i snížení glykovaného hemoglobinu (HbA_1c), pokles koncentrace triglyceridů dosáhl 50 % a snížení objemu tuku v játrech 70 %.

Ověření experimentu v randomizované studii

Na úspěch uvedené práce navázala velká randomizovaná klinická studie DiRECT (Diabetes Remission Clinical Trial). Cílem studie bylo dosažení redukce tělesné hmotnosti u osob s recentním DM2 o 15 a více kilogramů během jednoho roku a sledován byl vliv hubnutí na dosažení remise diabetu. Jako remise bylo přitom hodnoceno dosažení koncentrace HbA_1c 48 mmol/mol bez jakékoliv antidiabetické medikace. Do studie bylo zařazeno celkem 306 osob s průměrným věkem kolem 50 let (20–65 let), kteří trpěli DM2 po dobu maximálně 6 let a dosud nebyli léčeni inzulinem. Ačkoliv inkluzní kritéria připouštěla BMI v rozmezí 27–45 kg/m², nejednalo se o silně obézní kohortu; průměrná hodnota BMI se pohybovala na hranici nadváhy a obezity. Průměrná koncentrace HbA_1c při vstupu do studie byla 60,4 mmol/mol. Pacientům v intervenované skupině byla ukončena antidiabetická léčba a zároveň jim byla zavedena přísná dieta s tekutou nízkokalorickou stravou 3× denně (820–853 kcal/den). Kromě sippingu mohli konzumovat zeleninu jako zdroj vlákniny. Po 3–5 měsících byla pacientům ve spolupráci s nutričními terapeuty zavedena běžná nízkokalorická dieta. Fyzická aktivita v rámci studie intervenována nebyla.

Pacienti, kteří snížili svou hmotnost o 15 kg, dosáhli remise téměř vždy

Navzdory poměrně drastické dietě došlo v intervenované skupině v době hodnocení k odstoupení pouze 14 % osob. Poklesu hmotnosti o nejméně 15 kilogramů se podařilo dosáhnout u 24 % sledovaných diabetiků. Celkově došlo k remisi DM2 téměř u poloviny (46 %) intervenovaných pacientů, ve srovnání se 4 % v kontrolní skupině. Nemocní, kteří snížili hmotnost o 15 a více kg, dosáhli remise v 86 % případů, ti, kterým se hmotnost povedlo snížit alespoň o 10 kg, pak v 57 % případů a pacientům s váhovým úbytkem v rozmezí 5–10 kg v 34 % případů.

Výsledky této a dalších studií vedly k úpravě britských doporučení pro léčbu DM2, která nově vedou praktické lékaře ke snaze dosáhnout remise diabetu u indikovaných pacientů právě pomocí nízkokalorické diety. Otázkou je, zda může být účinek rychlého zhubnutí dlouhodobý. Odpověď nabízejí data z dvouleté extenze studie DiRECT, kterou dokončilo 78 % intervenovaných osob a 94 % kontrolních subjektů. Po 2 letech si snížení hmotnosti o více než 15 kg udrželo 11 % osob, avšak alespoň desetikilový hmotnostní úbytek 24 % osob v intervenované skupině, průměrný pokles hmotnosti byl 7,6 kg ve srovnání s 2,3 kg u kontrol. Remisi si stále drželo 36 % nemocných, kteří podstoupili iniciální nízkokalorickou dietu. Na počátku studie užívalo antidiabetika  v intervenované skupině 74 % osob a po 2 letech jen 40 % diabetiků. Z počáteční celkové průměrné koncentrace HbA_1c 60,4 mmol/mol byl po 2 letech zaznamenán HbA_1c v průměru 54,4 mmol/mol. Snížení hmotnosti v 1. roce a její udržení v 2. roce je podle autorů nejdůležitější prediktor remise diabetu; menší význam měla doba trvání diabetu, vyšší věk a mužské pohlaví.

Jaký hmotnostní úbytek je v praxi reálně dosažitelný?

Kolik pacientů s recentním DM2 však osloví uvedený způsob léčby? Doporučení masivní redukce hmotnosti pravděpodobně narazí na neochotu mnoha nemocných podstoupit intenzivní dietní intervenci. Ve studii DiRECT byli pacienti sofistikovaně motivováni, ale taková péče pravděpodobně nemůže být dostupná plošně. Na druhou stranu i poměrně snadno dosažitelné snížení hmotnosti mezi 5–10 kg může vést podle studie DiRECT k remisi u třetiny pacientů. Doporučení drastického zhubnutí tak pravděpodobně nebude široce využíváno, přesto z něj může část motivovanějších pacientů, kteří chtějí žít bez diabetu, obrovsky profitovat. Pomoci jim mohou antiobezitika i bariatrická chirurgie.

Má význam „trápit“ recentně zjištěného diabetika redukční dietou s cílem dosáhnout remise diabetu? Zdá se, že vzhledem k metabolické paměti by měla mít smysl i krátkodobá změna. Tento předpoklad potvrzují mimo jiné i výsledky velké registrové studie zveřejněné letos v časopisu Diabetes Care, podle kterých měli pacienti, jimž se během 1. roku trvání DM2 od diagnózy povedlo udržet HbA_1c pod 48 mmol/mol, ještě po 10 letech signifikantně lepší výsledky jak ve smyslu mikrovaskulárních a makrovaskulárních komplikací, tak i z hlediska mortality než diabetici, jejichž kompenzace tak dobrá nebyla (HbA_1c > 48 mmol/mol).

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XIX. celostátním diabetologickém sympoziu v Průhonicích přednesl:
prof. MUDr. Zdeněk Rušavý, Ph.D.
Diabetologické centrum I. interní kliniky LF UK a FN Plzeň