Inhibitory SGLT2 u diabetiků nad 70 let: převažují výhody, nebo rizika?

Autoři této retrospektivní kohortové studie (Güdemann LM et al., Diabetologia 2024;67:1817–1827) vycházeli z hypotézy, že léčba inhibitory SGLT2 může mít odlišný profil účinnosti a rizik u pacientů starších 70 let ve srovnání s mladší populací nemocných, neboť starší pacienti bývají z klinických studií často vyloučeni. To v praxi ztěžuje posouzení rizik nežádoucích účinků gliflozinů, jako jsou volumová deplece, pády či amputace dolních končetin, genitální infekce nebo diabetická ketoacidóza (DKA) u starších pacientů. Studie se proto zaměřila na porovnání bezpečnosti a účinnosti inhibitorů SGLT2 ve srovnání s léčbou inhibitory dipeptidyl peptidázy 4 (DPP4) u diabetiků 2. typu mladších a starších 70 let.

Autoři analyzovali data z britské databáze Clinical Practice Research Datalink (CPRD) z období 2013–2020. Analýza byla rozdělena podle věku na pacienty do 70 let věku (SGLT2i n = 66 810, DPP4 n = 76 172) a nemocné ≥ 70 let (SGLT2i n = 10 419, DPP4 n = 33 434). K hodnocení dat pak byla použita metoda instrumentálních proměnných, která zohledňuje rozdíly ve volbě lékařů při předepisování léků a eliminuje zkreslení související s preferencemi v léčbě. Údaje z databáze CPRD byly propojeny se statistikou nemocničních epizod sledovaných nežádoucích účinků a úmrtí.

Analýza zahrnovala nové uživatele inhibitorů SGLT2 (kanagliflozin, dapagliflozin, empagliflozin, ertugliflozin), kteří zahájili léčbu po 1. lednu 2013 a měli diagnózu diabetu 2. typu. Srovnávací kohortu tvořili noví uživatelé inhibitorů DPP4 (alogliptin, linagliptin, sitagliptin, saxagliptin, vildagliptin), protože tyto látky představují po metforminu nejčastěji předepisovanou skupinu léků ve Spojeném království a nemají žádnou známou souvislost s nežádoucími účinky gliflozinů hodnocenými v této studii.

Hlavní výsledky u diabetiků nad 70 let

Nežádoucí účinky léčby inhibitory SGLT2 hodnocené v analýze zahrnovaly genitální infekce, kontrolu mikce (urgentní inkontinence, urgence, stresová inkontinence nebo noční enuréza), objemovou depleci a dehydrataci, frekvenci močení, pády, amputace dolních končetin a DKA. Výskyt každého nežádoucího účinku byl měřen až 3 roky po zahájení léčby. Kromě toho byl hodnocen vliv léčby inhibitory SGLT2 a DPP4 na kompenzaci diabetu a tělesnou hmotnost.

Genitální infekce: Nejčastěji zaznamenaným nežádoucím účinkem byly genitální infekce. Riziko jejich vzniku bylo při léčbě glifloziny ve srovnání s inhibitory DPP4 zvýšeno v obou věkových kohortách. U diabetiků starších 70 let byl poměr četnosti výskytu 2,16 oproti inhibitorům DPP4, u mladších nemocných činil 2,27.

Diabetická ketoacidóza: Pacienti starší 70 let užívající inhibitory SGLT2 měli více než trojnásobné riziko rozvoje DKA ve srovnání s léčbou inhibitory DPP4 (poměr četnosti výskytu 3,82). Přesto byl absolutní výskyt DKA u starších diabetiků nízký – 29,6 případů na 10 000 osoboroků. U mladších nemocných léčených glifloziny byl pak výskyt DKA v porovnání s inhibitory DPP4 téměř srovnatelný (poměr četnosti výskytu 1,12).

Kontrola mikce a další nežádoucí účinky: Při léčbě inhibitory SGLT2 nebylo prokázáno zvýšené riziko objemové deplece, špatné kontroly mikce, frekvence močení, pádů nebo amputací dolních končetin ani v jedné věkové skupině, ve srovnání s léčbou inhibitory DPP4.

Glykemická kontrola: Zatímco u pacientů starších 70 let bylo při léčbě inhibitory SGLT2 zaznamenáno srovnatelné snížení glykovaného hemoglobinu (HbA_1c) jako při podávání inhibitorů DPP4 (rozdíl v HbA_1c byl −0,3 mmol/mol), u mladších pacientů byly inhibitory SGLT2 účinnější ve snižování HbA_1c (rozdíl v HbA_1c byl −4 mmol/mol).

Úbytek hmotnosti: K většímu snížení hmotnosti došlo při léčbě inhibitory SGLT2 (v porovnání s DPP4) v obou věkových skupinách, a to přibližně srovnatelně. U pacientů starších 70 let vedla léčba inhibitory SGLT2 k úbytku hmotnosti v průměru o 2,8 kg, u nemocných do 70 let věku pak k redukci hmotnosti o 2,6 kg větší než při léčbě DPP4.

Dopady pro klinickou praxi

Z klinického pohledu je důležité, že u pacientů s diabetem 2. typu starších 70 let nezvyšuje léčba glifloziny riziko pádů ani nežádoucích účinků spojených s kontrolou mikce a také nezvyšuje riziko volumové deplece či amputace dolních končetin. Potenciálně znepokojující může být vyšší výskyt genitální infekcí a DKA ve skupině pacientů starších 70 let léčených inhibitory SGLT2 ve srovnání s inhibitory DPP4. Autoři také potvrdili dobrou účinnost gliflozinů při snižování HbA_1c v obou věkových kohortách, ačkoli podstatně větší účinek na snížení glykovaného hemoglobinu ve srovnání s inhibitory DPP4 byl zaznamenán u mladších pacientů (rozdíl v HbA_1c činil 4 mmol/mol). U diabetiků starších 70 let byla účinnost gliflozinů a inhibitorů DPP4 srovnatelná (rozdíl v HbA_1c činil 0,3 mmol/mol ve prospěch gliflozinů).

Výskyt genitálních infekcí, které představovaly nejčastější nežádoucí účinek, byl při léčbě glifloziny zvýšený srovnatelně v obou věkových kohortách. Ačkoli při léčbě glifloziny bylo riziko obávané DKA výrazně zvýšeno u osob starších 70 let, incidence těchto příhod byla velmi nízká. Podle autorů toto zjištění podporuje varování FDA i EMA a zdůrazňuje nutnost vzít v úvahu rizikové faktory DKA při předepisování inhibitorů SGLT2 starším pacientům.

Redukce hmotnosti po zahájení léčby inhibitory SGLT2 byla pro obě věkové skupiny srovnatelná a blížila se třem kilogramům (ve srovnání s inhibitory DPP4 došlo v gliflozinové skupině ke snížení hmotnosti o 2,6–2,8 kg). Toto zjištění je v souladu s výsledky klinických studií.

Závěrem

Retrospektivní studie, publikovaná nedávno v časopise Diabetologia, potvrzuje, že inhibitory SGLT2 mohou být účinnou a bezpečnou léčbou i pro diabetiky 2. typu ve věku nad 70 let, kteří navíc mohou profitovat též z významných kardioprotektivních a renoprotektivních účinků gliflozinů. Léčba však vyžaduje pečlivé zvažování rizik, zejména rizika DKA. Připomeňme, že pacienti s nízkým BMI, dehydratací, nízkou inzulinovou rezervou nebo s onemocněním ledvin mohou mít při léčbě inhibitory SGLT2 vyšší riziko rozvoje DKA, a proto by měli být pečlivěji sledováni a léčba glifloziny by u nich měla být indikována opatrně.

Naproti tomu inhibitory SGLT2 mají pro starší polymorbidní diabetiky i významné neglykemické benefity, zejména v kardiovaskulární a renální oblasti. U nemocných s vysokým kardiovaskulárním rizikem nebo se srdečním selháním snižují inhibitory SGLT2 kardiovaskulární i celkovou mortalitu a riziko hospitalizace pro srdeční selhání. Dále mají ochranný vliv na funkci ledvin, což je pro starší pacienty s diabetem 2. typu také velmi významné. Snížení hmotnosti a zlepšení krevního tlaku jsou pak dalšími vítanými přínosy léčby glifloziny.

(red)