V Luhačovicích se hovořilo o odborných tématech i o odměňování diabetologů

Také v letošním roce se v obvyklém jarním termínu sjeli diabetologové a další odborníci věnující se péči o diabetiky do Luhačovic na tradiční Diabetologické dny.

Jubilejní 60. ročník konference opět nabídl všem účastníkům bohatý odborný program s rozmanitou škálou témat z oblasti léčby diabetu, jeho komplikací a poruch výživy či metabolismu. Organizátoři kongresu do programu zařadili množství původních výzkumných sdělení a sedm speciálních sympozií České diabetologické společnosti ČLS JEP (zaměřených na technologie, financování ambulantní diabetologické péče, podiatrii, exokrinní pankreas a diabetes, časné fáze diabetu, psychologické aspekty péče a inzulinovou rezistenci) a čtyři prakticky zaměřené workshopy ČDS. Kromě toho mohli návštěvníci konference navštívit zajímavé přednášky na 10 firemních sympoziích a tradiční sobotní postgraduální bloky.

Nechyběla tradiční ocenění za celoživotní práci i pro autory publikací

Zahájení kongresu bylo jako vždy příležitostí vyzdvihnout autory nejlepších publikací uplynulého roku a ocenit dlouholetý přínos vybraných českých diabetologů. Výbor ČDS udělil letos čestné členství dvěma významným českým diabetologům. Prvním z nich je prof. MUDr. František Saudek, DrSc., který stál u zahájení programu transplantací pankreatu v IKEM, kde také založil Laboratoř Langerhansových ostrůvků a v letech 1996 až 2019 vedl Kliniku diabetologie. Je řešitelem velkého množství výzkumných projektů a členem mnoha odborných společností. Druhým laureátem je prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc., který byl v letech 2001 až 2019 přednostou III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. Mezi lety 1999 a 2005 byl nejprve proděkanem a poté děkanem 1. LF UK. Je řešitelem mnoha grantových projektů, autorem více než 400 prací a editorem a spoluautorem více publikací. Od roku 2015 je předsedou ČLS JEP.

Kromě toho byla ještě na návrh Podiatrické sekce ČDS udělena cena za celoživotní dílo v oboru podiatrie MUDr. Bedřichovi Sixtovi, který jako chirurg provedl stovky až tisíce menších či rozsáhlejších chirurgických výkonů na nohou diabetiků a v této oblasti zavedl nové či modifikoval mnohé stávající chirurgické techniky.

Uděleny byly také ceny České diabetologické společnosti za publikace v roce 2023. Vedle Ceny profesora Syllaby, udělované za nejlepší monografii (letos cenu získala doc. MUDr. Ludmila Brunerová, Ph.D., za knihu s názvem Diabetes u endokrinopatií a endokrinopatie u diabetu), se udělovala i tři ocenění za publikace v zahraničních časopisech.

Cenu profesora Páva za originální publikaci autora bez věkového omezení získal MUDr. Do Quoc Dat, z III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze za článek s názvem Comparison of Control-IQ and open-source AndroidAPS automated insulin delivery systems in adults with type 1 diabetes: The CODIAC study (Do QD et al., Diabetes Obes Metab 2024;26:78–84). Cenu profesora Bartoše za originální publikaci autora do 35 let výbor ČDS udělil MUDr. Alžbětě Šantové z Pediatrické kliniky 2. LF UK a FN Motol za článek s názvem Are all HCL systems the same? Long term outcomes of three HCL systems in children with type 1 diabetes: real-life registry-based study (Santova A et al., Front Endocrinol /Lausanne/ 2023;14:1283181). Cenu ČDS za nejlepší publikaci v roce 2023 získal také doc. MUDr. Jan Gojda, Ph.D., z Interní kliniky 3. LF UK FNKV v Praze za článek s názvem Severe COVID-19 associated hyperglycemia is caused by beta cell dysfunction: a prospective cohort study (Gojda J et al., Nutr Diabetes 2023;13:11).

Přichází čas klást si u DM1 ambicióznější cíle

Očekávaným bodem zahajovacího bloku a současně jedním z vrcholů Diabetologických dnů bývá slavnostní přednáška vyzvaného zahraničního hosta. Letos přijal pozvání organizátorů Prof. Dr. med. Thomas Danne, dlouholetý přednosta Kliniky diabetologie, endokrinologie, gastroenterologie a klinického výzkumu Nemocnice Auf der Bult v Hannoveru a v letech 2009–2011 předseda Německé diabetologické společnosti (Deutsche Diabetes Gesellschaft). Byl první, kdo spolu kolegy „uzavřel smyčku“ mezi glukózovým senzorem a inzulinovou pumpou. Vedle toho založil největší globální registr diabetu SWEET a podílí se na přípravě řady doporučených postupů pro léčbu diabetu 1. typu (DM1) prestižních diabetologických organizací. Od roku 2024 spojil svůj profesní osud s americkou nadací juvenilního diabetu Juvenile Diabetes Research Foundation (JDRF).

Pro publikum v Luhačovicích si T. Danne připravil přednášku s názvem Current and future perspectives: from TITR to cellular solution. Poukázal v ní na to, že v současnosti u diabetu 1. typu dochází ke změně paradigmatu. Zájem výzkumníků i diabetologů se přesouvá od prosté substituce inzulinu ke snahám o oddálení nástupu či úplné vyléčení diabetu 1. typu. Upozornil také na to, že s rychlým rozvojem diabetologických technologií se diabetikům 1. typu výrazně zlepšují možnosti dosažení normoglykemie. Lékaři by se tudíž neměli spokojovat s cílovými hodnotami TIR (time in range) 3,9–10 mmol/l, ale měli by si klást ambicióznější cíle, které představuje nový parametr nazvaný čas strávený v úzkém či těsném cílovém pásmu 3,9–7,8 mmol/l (TITR; time in tight range), jenž přibližuje glykemii běžným hodnotám u člověka bez diabetu. T. Danne hovořil také o prevenci diabetu 1. typu a léčebných možnostech, které budou schopny zpomalit vývoj diabetu 1. typu. Všechny české diabetology jistě také potěšilo, když vyzdvihl český registr pediatrických pacientů s diabetem 1. typu ČENDA jako jeden z nejúspěšnějších registrů, ve kterém pacienti mezi lety 2013–2022 dosahovali největších poklesů hodnot HbA_1c.

Jak zvýšit příjmy diabetologů nad rámec úhradové vyhlášky?

Vedle řady odborných bloků a firemních sympozií vzbudilo velkou pozornost také sympozium ČDS věnované spolupráci diabetologů s plátci péče, jehož hosty byli kromě představitelů České diabetologické společnosti ČLS JEP (ČDS) také PhDr. Mgr. Jan Bodnár, LL.M., náměstek ředitele Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP) pro zdravotní péči, a MUDr. Renata Knorová, MBA, ředitelka zdravotního úseku České průmyslové zdravotní pojišťovny (ČPZP). Mluvilo se zejména o tom, jak mohou diabetologové díky bonifikačním programům zvýšit své příjmy nad rámec úhradové vyhlášky, a také o praktickém dopadu nově zavedených výkonů.

Připomeňme, že podle platné úhradové vyhlášky spadá diabetologie mezi odbornosti s nejnižší základní hodnotou bodu, a to ve výši 1,02 koruny. Navzdory snahám zástupců ČDS se již názor ministra zdravotnictví na výši odměňování ambulantních diabetologů změnit nepodařilo. Zástupci plátců chtěli proto při této příležitosti diabetologům představit možnosti, jak se v rámci svých bonifikačních programů snaží podpořit kvalitní diabetologickou péči i nad rámec úhradové vyhlášky.

Co obsahuje bonifikační program ČPZP?

Česká průmyslová zdravotní pojišťovna do roku 2023 bonifikovala nad rámec úhradové vyhlášky podání první inzulinoterapie v ambulantním režimu, avšak pro rok 2024 přichází s novým bonifikačním programem PRO Diabetologie. Podmínkou pro vstup do tohoto programu je ordinační doba 5 dnů v týdnu, minimálně 30 hodin, funkční objednávkový systém a ochota přijmout na výzvu do péče nové pojištěnce. Další podmínkou ČPZP je nastavení elektronické komunikace s ČPZP prostřednictvím portálu ZP (do 30. 10. 2024). R. Knorová současně nabízí, že zaměstnanci ČPZP jsou v případě zájmu připraveni diabetologům pomoci při zavedení elektronické přílohy č. 2 na portálu ZP. Hodnota bodu pro účastníky programu je stanovena na 1,05 koruny. Úhrada dalších bonifikačních kritérií bude vypočtena jako součást závěrečného vyúčtování za péči roku 2024.

Kritéria pro hodnocení kvality péče

V rámci hodnocení kvality péče bude ČPZP na konci roku posuzovat, jak se daří kompenzace u diabetiků 2. typu (součástí výpočtu bonifikace bude podmínka mít minimálně 40 % kompenzovaných pacientů s DM2, přičemž ČPZP zohledňuje nejlepší dosaženou hodnotu HbA_1c u daného diabetika v daném roce), provádět kardiovaskulární prevenci (vyšetření LDL-cholesterolu – minimálně 50 % pacientů s cílovou hodnotou, zohledňuje se nejlepší dosažená hodnota v daném roce), snižovat riziko amputací (hodnocení vyšetřování rizika syndromu diabetické nohy – podmínka minimálně 60 % vyšetřených, ČPZP nasmlouvá všem zapojeným poskytovatelům výkon 13024), zda lékař provádí intenzifikaci péče o pacienta s DM2 ve vlastní ordinaci a pečuje o pacientky s gestačním diabetem.

Pokud budou splněny všechny 3 uvedené podmínky (HbA_1c, vyšetření LDL-cholesterolu a syndromu diabetické nohy), ČPZP uhradí za každého takto kompenzovaného diabetika 2. typu 450 Kč v závěrečném vyúčtování za péči roku 2024. Při splnění 2 podmínek může lékař očekávat bonifikaci 300 kč a v případě splnění jedné z uvedených podmínek 150 Kč za každého takto kompenzovaného diabetika 2. typu. V případě, že výše uvedené podmínky splněny nebudou, uhradí ČPZP poskytovateli nad rámec danému IČP za dispenzarizovaného diabetika 2. typu 50 Kč za účast v programu.

Podpora ošetřování nedispenzarizovaných pacientů

V rámci intenzifikace péče zůstává zachována bonifikace podání první inzulinoterapie. Pro vyplacení 2 000 Kč v závěrečném vyúčtování musí být splněna podmínka, že ke změně léčby na inzulinoterapii došlo plně ve sledování příslušného dispenzarizujícího diabetologa. Podobně pokračuje bonifikace za péči o pacientky s gestačním diabetem. Pro vyplacení 500 Kč v závěrečném vyúčtování musí být splněna podmínka, že v průběhu úvodní návštěvy těhotné s gestačním diabetem lékař pacientku řádně edukuje a následně během gravidity provede minimálně 3 vyšetření ve své péči.

Podle R. Knorové trápí ČPZP také zvyšující se nedostupnost péče. Proto se pojišťovna v rámci bonifikací rozhodla podpořit ošetřování nedispenzarizovaných pacientů v akutním stavu. Pokud diabetolog takového pacienta neodmítne, pak by měl u nedispenzarizovaného pacienta ošetřeného s akutním onemocněním pro účely bonifikace na pozici vedlejší diagnózy vykázat Z 04.9 – „vyšetření a pozorování z neurčitého důvodu“. V takovém případě může za akutní ošetření nedispenzarizovaného pacienta očekávat bonifikaci 150 Kč. K vyhodnocení bonifikačního programu ČPZP PRO Diabetologie za péči během roku 2024 dojde v souladu s cenovým dodatkem v pololetí roku 2025.

V souvislosti s prováděním screeningu retinopatie v diabetologických ambulancích R. Knorová upozornila na to, že diabetolog by měl oční pozadí vyšetřovat pouze u nemocných bez glaukomu a poškození sítnice, kteří jsou již sledováni u svého oftalmologa.

VZP cílí na podporu prevence

V dalším průběhu sympozia vystoupil J. Bodnár, který nejprve pochválil zástupce České diabetologické společnosti ČLS JEP za konstruktivní spolupráci a představil nastavení bonifikačního programu VZP PLUS – DIABETES pro letošní rok.

VZP podle J. Bodnára vnímá, že diabetologové jsou mimořádně aktivní při prosazování inovativních možností diagnostiky a léčby diabetu. „Není žádná jiná odborná společnost, která by přicházela s takovým množstvím racionálních požadavků na úhradu inovativních postupů k léčbě či prevenci diabetu,“ uvedl J. Bodnár s tím, že při zavádění nových výkonů či změn úhrad musí VZP zohledňovat nejen zájmy pojištěnců, tedy zvyšování kvality péče, ale také své vlastní finanční možnosti. V této souvislosti J. Bodnár upozornil, že i když v poslední době došlo ke snížení hodnoty bodu pro ambulantní segmenty, nemusí to automaticky znamenat, že by úhrady klesaly, protože u mnoha výkonů dochází také k navýšení bodového ohodnocení daného výkonu.

V rámci zacílení na preventivní péči VZP například navýšila příspěvky z fondu prevence pro pacienty DM na 6 000 Kč (pomůcky + speciální pedikúra) a podpořila zavedení nových výkonů v péči o diabetiky (podpora nutriční terapie v rámci rozšířené diabetologické ambulance či vyšetření diabetické retinopatie s využitím umělé inteligence).

Pro dokreslení finanční náročnosti péče o diabetiky J. Bodnár uvedl, že VZP v roce 2022 za péči o cca 508 000 diabetiků zaplatila 9,3 miliardy korun, přičemž více než polovina těchto prostředků (5,1 miliardy Kč) šla na úhradu léčivých přípravků. V porovnání s rokem 2021 se úhrady na diabetes zvýšily o cca 900 milionů korun. Nejsou v tom ovšem zahrnuty náklady na kurativní péči spojenou s diabetem, ale vykazovanou v jiných odbornostech, a ani nemalé sociální náklady.

V rámci bonifikačního programu VZP PLUS bude v roce 2024 opět hodnoceno dosahování cílových hodnot HbA_1c a LDL-cholesterolu, přičemž maximální bonifikace může dosahovat 400 Kč na pacienta. Do budoucna VZP uvažuje o dvou nových bonifikacích, ty by však mohly být zavedeny až v roce 2025.

VZP nově podporuje rozšířené diabetologické ambulance

J. Bodnár v závěru informoval o tom, že v rámci nového konceptu rozšířených diabetologických ambulancí, jehož podstatou je zajištění péče nutričního terapeuta pro spolupracující diabetology, proběhla počátkem roku 2024 aktualizace metodiky VZP pro zavádění tohoto programu. Došlo jednak ke zmírnění vstupních požadavků (u podmínky dispenzarizovaných diabetiků se snížil počet z 500 na 300, byl také zmírněn požadavek na doložení nutričního terapeuta, kategorie S3) a také k rozšíření programu na diabetiky 1. typu. Současně došlo k rozšíření spektra výkonů pro nutričního terapeuta a navýšení roční průměrné úhrady na jednoho ošetřeného pacienta v odbornosti 916 (z 1 532 Kč na 4 427 Kč). Projekt byl spuštěn v září 2023 a od 1. 1. 2024 je možné se do sítě rozšířených diabetologických ambulancí zapojit s tím, že diabetolog je zřizovatel a garant takové praxe, tj. zaštiťuje péči nutričního terapeuta.

Náměstek VZP J. Bodnár také vyjádřil naději, že by ještě během letošního roku mohlo dojít ke schválení úhrady glukózových senzorů pro vybrané diabetiky 2. typu. Vzhledem k finanční náročnosti této technologie je potřeba s dodavateli dohodnout příznivější ceny, avšak tato jednání ještě nebyla uzavřena.

Podpora plátců vedla k success story

Na vystoupení zástupců plátců reagoval také prof. MUDr. Martin Prázný, CSc., Ph.D., předseda ČDS, který chválil vstřícný a konstruktivní přístup ze strany VZP a ČPZP. „My máme spoustu nápadů, co všechno by se dalo v úhradách diabetologické péče modifikovat, pojišťovny jsou limitovány legislativním rámcem a finančními možnostmi, nicméně obě strany podporují hledání kompromisních průchodných řešení,“ komentoval jednání s plátci M. Prázný. Podle něj si ČDS si získala kredibilitu při jednání s plátci zejména tím, že předkládané návrhy má vždy pečlivě podložené daty a důkazy. „Jsme moc rádi, že se podařilo prosadit kód pro screening diabetické retinopatie, protože víme, že má ohromný potenciál pro včasný záchyt pacientů s postižením sítnice. Současně už nyní máme data, že u skupiny diabetiků 1. typu klesá podíl pacientů s výskytem retinopatie, pokud využívají glukózové senzory ve spojení s automatizovanými systémy. Screening diabetické retinopatie má však potenciál omezit její závažné formy i u diabetiků 2. typu a věřím tomu, že po 5 letech tento kód prokáže svou životaschopnost a bude trvale zakotven v číselníku výkonů. Jsem moc rád, že už dnes máme více než 80 ordinací, které provádějí screening diabetické retinopatie. V zahraničí je tento vývoj vnímán jako success story.“ V rámci diskuse zazněla poznámka od diabetologa, který se v privátní praxi věnuje také podiatrii, že tato péče je velmi drahá a v porovnání s péčí o diabetika bez syndromu diabetické nohy zvyšuje náklady 3–9krát. Současně však jde o pacienty, kteří obtížně dosahují kritérií kompenzace, a proto ambulance věnující se podiatrii obtížně dosáhnou na bonifikace. V reakci na to uvedl J. Bodnár, že se VZP již nějakou dobu zamýšlí i nad touto oblastí. „Již dnes máme odlišné kódy pro vykazování podiatrických výkonů a současně ambulance poskytující tuto péči by měla mít vyšší PURO než ambulance běžného diabetologa. Přes to všechno hledáme mechanismy, jak podiatrickou problematiku dále bonifikovat,“ zdůraznil náměstek VZP.

(red)