Jak na předoperační přípravu diabetika u ambulantního diabetologa?

Nejvyšší perioperační riziko, s výskytem 5 % komplikací, je obecně spjato s operacemi velkých cév, velkými ortopedickými, intraperitoneálními a nitrohrudními výkony nebo s výkony pro nádorová onemocnění. Naproti tomu nejnižší riziko, s výskytem do 1 % komplikací, představují malé endoskopické výkony, malé výkony na hlavě a krku, operace prsu, katarakta apod. (Kotík L, Předoperační vyšetření dospělých, Praha 2019). Podle klasifikace American Society of Anesthesiologists (ASA) patří diabetici vzhledem k závažnosti operačního rizika do skupiny 2 (ASA 2) spolu s osobami staršími 50 let nebo ostatními pacienty s plně stabilizovaným kompenzovaným chronickým onemocněním, jež neomezuje jejich aktivitu. V případě, že systémové onemocnění jejich aktivitu již omezuje, pak se řadí do skupiny ASA 3. Do této skupiny tak patří i závažné formy diabetu.

Pro stanovení individuálního perioperačního kardiovaskulárního (KV) rizika však může být výhodnější použití indexu RCRI (Revised Cardiac Risk Index), jenž zohledňuje 6 faktorů, přičemž každý je ohodnocen 1 bodem – rizikový typ chirurgického výkonu, anamnéza ICHS, srdečního selhání, cerebrovaskulárního onemocnění, diabetes vyžadující perioperační podávání inzulinu a předoperační koncentrace kreatininu vyšší než 176,8 µmol/l. Přítomnost minimálně 3 z uvedených parametrů znamená až 15% riziko vzniku KV příhody.

Co všechno hodnotit u diabetika před operací?

Během předoperačního vyšetření diabetika musí být zhodnocena doba trvání a průběh diabetu, dlouhodobá kompenzace, současná antidiabetická léčba, rizikové faktory pro aterosklerózu, výskyt komplikací a také hypoglykemií, zejména recentních, včetně toho, zda je nemocný schopen je rozpoznávat. Na základě získaných informací by měl diabetolog navrhnout optimální předoperační přípravu a doporučit observaci eventuálních komplikací.

Z hlediska fyzikálního vyšetření je třeba se zaměřit na ortostatickou hypotenzi, která je známkou přítomnosti autonomní neuropatie, dále na palpaci štítné žlázy, kardiální a abdominální vyšetření a rovněž vyšetření dolních končetin (syndrom diabetické nohy). U diabetiků 1. typu je pak doporučeno popsat, zda existuje syndrom „ztuhlých kloubů“, kdy je prokázána vyšší tuhost kolagenu, tedy i krční páteře, což značí horší podmínky pro endotracheální intubaci.

V laboratorním vyšetření by kromě informací o glykovaném hemoglobinu (HbA_1c), glykemii a glykemickém profilu nemělo chybět zhodnocení renálních funkcí včetně přítomnosti mikroalbuminurie, jež poukazuje na vyšší riziko selhání ledvin. Podle doporučení operatéra pak může být indikován i rentgen plic, EKG, echokardiografie či spirometrie. Platnost předoperačních vyšetření včetně EKG je u stabilních pacientů s diabetem 14 dnů.

Optimální kompenzace před operací

Co se týká kompenzace diabetu před výkonem, například podle francouzských guidelines z roku 2018 (Cosson E et al., Diabetes Metab 2019) je operace bezpečná při HbA_1c 42–64 mmol/mol. Pokud je hodnota v rozmezí 64–75 nebo 31–42 mmol/mol, pak by mělo být vyžádáno konzilium a léčba by měla být upravena, a pokud je vyšší než 75 mmol/mol, respektive nižší než 31 mmol/mol, je doporučeno s ohledem na vysoké riziko perioperačních i pooperačních obtíží z důvodu hyperglykemie či hypoglykemie chirurgický zákrok odložit, je-li to možné. Stejně tak je tomu tehdy, když se v týdnu před přijetím k hospitalizaci vyskytnou dvě hypoglykemické příhody či hypoglykemické kóma.

U diabetiků 1. typu je ideální hospitalizace 2–3 dny před plánovanou operací, aby byl dostatečný čas na úpravu terapie, kterou by měl být intenzifikovaný inzulinový režim. Důležité je zabývat se rizikem hypoglykemií a dokumentací selfmonitoringu.

Pozor na nově diagnostikované diabetiky 2. typu!

V případě diabetu 2. typu je kromě jiného klíčové soustředit se na problematiku nově diagnostikovaných pacientů. K hospitalizaci totiž přichází až 30 % jedinců, kteří nemají předoperačně stanovenou diagnózu diabetu, ale mají vysoké hodnoty glykemií. Zásadní je diferencovat tyto nemocné podle anamnézy a hodnoty HbA_1c, tedy zda jde například o hyperglykemie vzniklé v poslední době v důsledku onemocnění, pro které má být pacient operován, nebo zda jde o pacienta s pozdě rozpoznaným, a tudíž i neléčeným diabetem. Podle doporučení by měl být výkon raději odložen při HbA_1c nad 53 mmol/mol, neboť tato hodnota je prediktorem rizika akutních metabolických perioperačních komplikací. Pokud není možný delší odklad, pak by měl být diabetik 2. typu přijat 2–3 dny před operací k akutní úpravě kompenzace.

U ambulantních chirurgických zákroků není třeba u nemocných s diabetem 2. typu vysazovat léky, které nevedou k hypoglykemii. Výkon je vhodné naplánovat do časných ranních hodin a vynechat ráno podání perorálních antidiabetik. Antidiabetická terapie se obnovuje s perorálním příjmem jídla, nutné je kontrolovat glykemii před zákrokem, během něj i po něm.

Podávání metforminu v perioperačním a pooperačním období

U diabetiků s normální funkcí ledvin lze nově pokračovat v léčbě metforminem i v perioperačním období. V loňském roce totiž vydala Česká diabetologická společnost ČLS JEP odborné stanovisko k podávání metforminu v perioperačním a pooperačním období. V dokumentu je mimo jiné zdůrazněno, že je třeba zohlednit předoperační přípravu pacienta a její délku (zvlášť když je spojena s hladověním nebo omezením příjmu potravy), dále typ výkonu, způsob anestezie, použití kontrastní látky, komorbidity (především renální insuficienci a závažné srdeční selhání) a rovněž délku hladovění v pooperačním období.

Při malých a ambulantních výkonech není nutné metformin vysazovat, hlavně u dobře kompenzovaných diabetiků bez renálních a KV komorbidit, kdy není nutný převod z perorálních antidiabetik na inzulin. U ostatních zákroků je doporučeno metformin vysadit v den výkonu a nezahajovat jeho opětovné podání dříve než za 24–48 hodin, popřípadě až po kontrole funkce ledvin u jedinců se známou renální insuficiencí nebo s rizikem renálního selhání po podání kontrastní látky. Akceptovat však lze i dosud tradiční přístup s vysazením metforminu 1–2 dny před výkonem, zejména s ohledem na typ předoperační přípravy.

Pozor na diabetickou ketoacidózu při podání gliflozinů!

Pokud jde o předoperační přípravu a léčbu glifloziny, je potřeba brát v potaz riziko vzniku diabetické ketoacidózy (DKA), které je zvýšeno především u pacientů s nízkou funkční rezervou beta-buněk, se zdravotními stavy, které vedou k omezenému příjmu potravy nebo těžké dehydrataci, se sníženými dávkami inzulinu či vyžadujících vyšší dávky inzulinu z důvodu akutního onemocnění nebo chirurgického výkonu.

Podle SPC ertugliflozinu, dapagliflozinu, empagliflozinu a kanagliflozinu má být léčba přerušena (není specifikováno, na jak dlouho, rozhodnutí ponecháno na ošetřujícím lékaři) u nemocných hospitalizovaných pro velké chirurgické operace nebo závažné akutní onemocnění, přičemž je možné ji znovu zahájit, pokud se hodnoty ketonů normalizují a stav pacienta je stabilizovaný.

V této souvislosti je třeba upozornit na fakt, že americký úřad FDA vydal 28. 3. 2020 opatření, jež je součástí SPC všech přípravků a ve kterém oznámil „stopku“ gliflozinům u diabetiků před operací právě kvůli možnému rozvoji diabetické ketoacidózy. Dapagliflozin, empagliflozin a kanagliflozin mají být vysazeny 3 dny před plánovaným výkonem, ertugliflozin pak 4 dny. Terapii lze restartovat, pokud se pacient vrátí k příjmu per os a nejsou u něj přítomny další rizikové faktory diabetické ketoacidózy.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na 57. diabetologických dnech přednesla:
MUDr. Eva Račická
Diabetologická a interní ambulance, Ostrava